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Saúde suplementar

Covid-19: plano não pode exigir tempo de carência em caso emergencial

Por decisão unânime, TJDFT determinou o custeio da internação de beneficiário com Covid-19 e pneumonia

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Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Regional de Taguatinga (DF) / Crédito: Marcello Casal JR/ABr

A 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) negou, por unanimidade, recurso da Sempre Saúde e manteve decisão que obrigou a operadora a arcar com os custos da internação de beneficiário diagnosticado com Covid-19, bem como todos os procedimentos e medicações necessários — independentemente de carência e limite temporal.

O homem disse ter contratado o plano de saúde em 8 de fevereiro de 2021. No dia 26 do mês seguinte, começou a tossir e a sentir febre alta e dores de cabeça frequentes — sintomas relacionados à Covid-19. O quadro, então, evoluiu para falta de ar, ocasião em que decidiu procurar ajuda profissional em unidade credenciada pelo plano, no dia 3 de abril. O homem foi diagnosticado com a doença e lhe foi indicada a internação no Hospital Santa Marta, Taguatinga (DF), em razão do estado clínico já agravado.

Segundo o relatório médico citado na decisão, o paciente sofria de pneumonia, com risco de evolução para síndrome respiratória aguda, e necessitava, naquele momento, de suplementação de oxigênio e vigilância respiratória em ambiente hospitalar.

Acionada, a Sempre Saúde negou o atendimento, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência.

O beneficiário entrou na Justiça com pedido de tutela provisória de urgência para conseguir a autorização da gestora de planos de saúde e o custeio da internação. A liminar foi deferida e a decisão, confirmada em primeira instância. Agora, na segunda instância, os desembargadores concordaram novamente com os argumentos do paciente.

A relatora, desembargadora Fátima Rafael, entendeu que o plano de saúde não pode recusar a internação hospitalar quando caracterizado o estado de urgência. Frisou ainda, conforme a Lei nº 9.656/98, que nas hipóteses de cobertura em casos de emergência o prazo máximo de carência permitido é de 24h.

“A situação emergencial abrange todos os procedimentos indispensáveis e pelo tempo necessário à preservação da vida do paciente segurado,” considerou a desembargadora, acrescentando ser “desnecessário comentar acerca da urgência/emergência em que se encontrava o apelado (autor) quando foi atendido no Hospital Santa Marta necessitando ser admitido em leito de UTI-COVID.”

O número do processo é 0709003-25.2021.8.07.0003.