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STJ decide que rol de procedimentos da ANS para planos de saúde é taxativo

Demais procedimentos devem estar expressamente previstos no contrato para serem cobertos

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Imagem: Agência Brasil

A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta terça-feira (10/12), por unanimidade, que o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos. Isso significa que, não havendo cláusula expressa em contrato que preveja determinada cobertura, valerá o rol mínimo.

O debate ocorreu no REsp 1.733.013/PR e foi adiantado aos assinantes do JOTA PRO Saúde em relatório enviado em setembro deste ano. A decisão não impede que os planos adicionem outros procedimentos em suas coberturas, desde que expressamente previstos no contrato firmado entre a operadora e o beneficiário.

A discussão foi levantada a partir de um processo movido por uma beneficiária da Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico, após a negativa de cobertura de cirurgia na coluna que não estava prevista no rol.

A paciente era portadora de doença que causava desgaste nas vértebras e obteve indicação médica para a realização de cirurgia que não era recomendada pela ANS. A defesa da paciente sustentava que o rol é exemplificativo e que, em último caso, vale a prescrição do médico. O plano de saúde chegou a oferecer a realização de um procedimento semelhante, previsto no rol, mas a beneficiária insistiu na realização da outra cirurgia.

Em primeira instância, ela ganhou a causa contra a operadora. Porém, em segunda instância, o Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) entendeu que o rol é taxativo e reformou a decisão. Nesta terça-feira, a 4ª Turma do STJ confirmou a decisão do TJPR.

Em voto extenso, o ministro relator Luis Felipe Salomão ressaltou que cabe à ANS elaborar o rol de procedimentos em saúde que constituirão referência básica para fins do disposto na lei 9.656/1998 (lei dos planos de saúde) e suas excepcionalidades. Salomão consultou diversas entidades e orgãos do setor, na condição de amicus curiae, para fundamentar o voto. 

“O rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e reabilitação de todas as enfermidades que compõem a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, em cumprimento ao disposto na lei 9.656. Deixar ao talante do juiz a fixação desse rol ou o ampliar desse rol, feriria ao menos três desses princípios: utilização da avaliação de tecnologias em saúde, observância dos princípios da saúde baseada em evidências e a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do setor”, afirmou o ministro. 

Salomão afastou ainda a condenação por danos morais imposta à operadora por ter negado a cobertura. Os demais ministros seguiram o voto e a fundamentação do relator.

A discussão específica sobre taxatividade do rol é inédita no STJ. O caso pode voltar a ser discutido na 2ª Seção da Corte, caso a 3ª Turma tenha jurisprudência divergente sobre o assunto. 


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