Saúde

STJ

Operadora não precisa reembolsar procedimento não urgente realizado fora da rede

Para a 2ª Seção do STJ o tratamento não era urgente. Julgado não se aplica automaticamente para outros casos.

plano de saúde
Imagem: Agência Brasil

Por maioria de votos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a Unimed Vitória não é obrigada a reembolsar um beneficiário que realizou procedimento cirúrgico com médico e hospital não integrantes da rede credenciada. Os ministros entenderam que, no caso específico, não ficou caracterizado que o procedimento era de urgência ou emergência.

O julgado não tem repercussão geral, ou seja, não se aplica automaticamente a outros casos, mas passa a configurar como jurisprudência atual da Corte, uma vez que a Segunda Seção é o órgão colegiado responsável por uniformizar os entendimentos do STJ sobre o tema. O julgamento ocorreu no âmbito do EAREsp 1.459.849/ES.

O caso chegou à pauta da 2ª Seção no dia 14 de outubro, como embargos de divergência apresentados pela defesa do beneficiário. A defesa argumentou que as duas turmas de direito privado (3ª e 4ª) tinham entendimentos diferentes sobre o assunto.

Enquanto a 3ª Turma compreende que, ainda que não sejam de urgência/emergência, é cabível o reembolso para procedimentos realizados fora da rede credenciada desde que nos limites da tabela do plano contratado, a interpretação da 4ª Turma é de que é necessária comprovação de que o procedimento é de urgência/emergência para que haja o reembolso da operadora.

Interpretação divergente sobre dispositivo da lei dos planos

As regras para o reembolso de beneficiários realizados fora da rede credenciada de sua operadora estão estabelecidas na Lei 9656/98, dos planos de saúde, em seu artigo 12, inciso VI. Tanto a 3ª, quanto a 4ª Turma, sustentam suas decisões neste dispositivo da lei dos planos, com uma pequena, no entanto considerável, diferença.

Para a 4ª Turma o entendimento é restrito ao texto do dispositivo e demarca a existência de o reembolso ocorrer em caso de urgência/emergência ou quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado para aquele atendimento.

Já a 3ª Turma considera, além da lei dos planos, a tese fixada no Tema 345, de repercussão geral, do Supremo Tribunal Federal (STF), que prevê que o plano de saúde deve reembolsar o SUS quando a rede pública é utilizada. Logo, para a 3ª Turma, uma vez que há obrigação de reembolsar o SUS, a operadora também deveria reembolsar o cliente, o que não implicaria em desequilíbrio na relação contratual.

Equilíbrio entre operadora e consumidor

Em primeira instância, o pedido de reembolso foi julgado improcedente porque o juiz entendeu que não havia comprovação do fundamento de urgência e emergência, em sintonia com a interpretação da 4ª Turma.

Mas o autor recorreu e o Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES), onde o caso foi julgado em segunda instância, entendeu que, aplicando o entendimento da 3ª Turma do STJ, ainda que não se tenha comprovado a urgência/emergência, é possível o reembolso do valor de tabela do plano.

Foi então que a Unimed Vitória recorreu ao STJ e, julgado como recurso especial pela 4ª Turma, com relatoria do ministro Marco Buzzi, o colegiado retirou a condenação ao reembolso pelo procedimento não estar caracterizado como de urgência.

No julgamento da terça-feira da semana passada, em sustentação dos embargos de divergência do beneficiário, a defesa sustentou que o entendimento da 3ª Turma seria a forma mais correta de manter o equilíbrio entre os interesses da operadora e do consumidor:

“Se a operadora é obrigada a reembolsar o SUS, porque ela não pode reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza do hospital privado quando ele não faz parte da rede credenciada e não é procedimento de urgência e emergência? Qual é a diferença que justifica o entendimento diferente de uma forma para o SUS e de uma forma diferente para o beneficiário? Essa interpretação que a 3ª Turma traz, alinhada com o entendimento do STF, respeita tanto o equilíbrio atuarial das operadoras quanto o interesse do consumidor porque é preservada a liberdade dele de escolher um hospital/profissional fora da rede e pagar pela diferença”, argumentou o advogado.

Procedimento não era urgente e serviço era oferecido na rede

Logo de início, o relator dos embargos, ministro Marco Aurélio Bellizze, afastou o principal argumento da defesa:

“Faço uma breve observação de que as coisas não são iguais. Não é porque repara o SUS, por força de uma lei que reforça o princípio da solidariedade social, que se descumprirá um contrato. Então, os termos ajustados no contrato são distintos da natureza do pagamento ao SUS que decorre da lei, no sentido de que se alguém tem plano de saúde, sobrecarregar a rede pública é demasiado. Os fundamentos são distintos, eu estou superando”, afirmou Bellizze.

O ministro ressaltou que, não obstante seja aplicado o Código de Defesa do Consumidor (CDC), com a ciência do beneficiário, o procedimento foi realizado com profissional e estabelecimento de primeira linha, mas o plano de saúde oferecia um serviço suficiente para cumprir com o tratamento:

“Ainda que a rede credenciada não possuísse o mesmo nível de excelência, era suficiente para tratar o beneficiário”, sustentou Bellizze.

Ele reforçou concluindo que, além de não ter sido comprovada nenhuma situação de urgência e emergência, também não foi comprovada a incapacidade da rede credenciada para prestar o serviço.

Acompanharem Bellizze nesta tese os ministros Luis Felipe Salomão, Marco Buzzi, Ricardo Villas Boas Cueva e Antonio Carlos Ferreira, totalizando cinco votos. Ficaram vencidos os ministros Moura Ribeiro, Nancy Andrighi, Raul Araújo e Paulo de Tarso Sanseverino, que defenderam o reembolso obrigatório, totalizando quatro votos.


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