Opinião e Análise

Júlio Camargo de Azevedo

A violência institucional na atenção obstétrica, ou, simplesmente, violência obstétrica, corresponde a qualquer ação ou omissão, culposa ou dolosa, praticada por profissionais da saúde, durante as fases pré-natal, parto, puerpério ou pós-natal, ou, ainda, em procedimentos abortivos autorizados, que, violando o direito à assistência médica da mulher, implique em abuso, maus-tratos ou desrespeito à autonomia feminina sobre o próprio corpo ou à liberdade de escolha acerca de seu processo reprodutivo.<a href="#_ftn1" name="_ftnref1">[1]</a>
Caracteriza-se, portanto, por qualquer intervenção institucional indevida, não informada ou abusiva, que incida sobre o corpo ou sobre o processo reprodutivo da mulher, violando sua autonomia, privacidade, informação, liberdade de escolha ou participação nas decisões tomadas.<a href="#_ftn2" name="_ftnref2">[2]</a>
<h3><a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=cta-site&amp;utm_medium=site&amp;utm_campaign=campanha_saude_q2&amp;utm_id=cta_texto_saude_q2_2023&amp;utm_term=cta_texto_saude&amp;utm_term=cta_texto_saude_meio_materias">Com notícias direto da ANVISA e da ANS, o JOTA PRO Saúde entrega previsibilidade e transparência para grandes empresas do setor. Conheça!</a></h3>
No Brasil, a violência obstétrica apresenta-se como uma prática estrutural e como uma espécie de violência de gênero, que viola direitos fundamentais da mulher, dos nascituros e recém-nascidos.
A despeito da existência de importantes marcos normativos e políticas públicas destinadas à humanização do parto,<a href="#_ftn3" name="_ftnref3">[3]</a> estes instrumentos acabam muitas vezes sendo insuficientes para a prevenção e combate dessa forma específica de violência institucionalizada, especialmente quando apartados de ações voltadas a transformar o caldo cultural em que inseridos os acontecimentos institucionais violadores.
No âmbito judiciário, torna-se cada vez mais comum o ajuizamento de ações individuais voltadas a corrigir violações de direitos femininos no parto, ora garantindo aspectos referentes à humanização (ex: garantia do direito ao acompanhante), ora buscando indenizações por danos decorrentes de violências obstétricas praticadas.
O problema é que estas demandas são incapazes de corrigir o “modo de ser” das instituições envolvidas, quase sempre desembocando em uma lógica adversarial, adjudicativa e monetizada de resolução de disputas.
Mas há experiências que desafiam essas premissas. O presente escrito aborda um estudo de caso sobre a experiência da Defensoria Pública paulista na reformulação da política pública de assistência ao parto no Município de São José dos Campos/SP.
<h3>O caso: das tratativas iniciais à formulação do TAC</h3>
A atuação da Defensoria Pública na defesa dos direitos da mulher gestante foi inaugurada em de São José dos Campos em junho de 2014, fruto de reunião promovida com diversos movimentos sociais.<a href="#_ftn4" name="_ftnref4">[4]</a> Deste encontro foi extraída a frente de trabalho sobre a necessidade de se tornar público o debate sobre a violência obstétrica.
Ao longo de 2014, foram colhidos mais de vinte depoimentos de gestantes e parturientes atendidas nas redes pública e privada de saúde local, constatando-se uma maciça violação de direitos femininos.
Posteriormente, em 2015, a temática foi apresentada em reunião administrativa ao Poder Público, iniciando-se um processo de identificação, compreensão e negociação acerca da reformulação da política de assistência às gestantes, atividade que também se pautou pela mediação do diálogo entre movimentos sociais, usuárias do serviço de saúde e a Municipalidade.
Como resultado desta etapa inaugural, foram expedidas duas recomendações administrativas às instituições públicas e privadas referentes à necessidade de garantia do direito ao acompanhante, em cumprimento às Leis nº 11.108/05 e 13.257/2016.
A partir daí, transformações estruturais foram realizadas, tais como uma reforma no Pronto Socorro do Hospital Municipal (instalação de tapumes, cortinas etc.), além do aditamento dos contratos de prestação de serviço de saúde por entidades particulares, condicionando o repasse de verbas públicas à garantia do cumprimento do direito ao acompanhante.
No dia 20 de maio de 2017, tendo por local à Câmara Municipal, realizou-se Audiência Pública intitulada “Violência Obstétrica e a Saúde da Mulher Gestante”, a qual contou com a participação da Secretaria Municipal de Saúde, do Conselho Municipal de Saúde, da Defensoria Pública, além de médicos, obstetrizes, doulas e representantes da sociedade civil, totalizando um público de 130 pessoas presentes. Na ocasião, foram colhidos depoimentos de gestantes e parturientes, apontando-se diversas violações a direitos femininos ocorridas no Município.
Nas sucessivas reuniões administrativas travadas com o Poder Público, foi traçado um plano de atuação extrajudicial voltado a reestruturar os pontos da política pública que mais careciam de adequação normativa.
No início de 2018, a Defensoria Pública sediou a visita da Deputada Federal do Parlamento belga Anne Dedry, líder internacional na defesa do cuidado materno-infantil, além de duas representantes da organização belga “De Bakermat - Centro de Especialização para Cuidados de Maternidade”, oportunizando uma ampla troca de experiências nos caminhos resolutivos envolvendo o combate à violência obstétrica e a luta pelo parto humanizado.
Após cerca de quatro anos de atividades extrajudiciais, envolvendo mais de vinte reuniões administrativas, duas recomendações administrativas, visitas de entidades e autoridades internacionais e uma audiência pública realizada na Câmara Municipal, a Defensoria Pública, o Poder Público e a direção dos hospitais firmaram, em 21 de junho de 2018, um Termo de Ajustamento de Conduta (01/2018), voltado à administração do conflito.
<h3>O TAC: pilares e conteúdo</h3>
A elaboração do TAC se baseou em quatro modernos pilares de administração dos conflitos.
A consensualidade, buscou priorizar e desenvolver uma atmosfera consensual para a resolução do litígio envolvendo a política pública de assistência às gestantes, prescindindo da lógica da judicialização como “remédio” para todos os males.
A abertura deste caminho à consensualidade permitiu a utilização de um cabedal de técnicas consensuais coletivas, tais como a negociação, a mediação coletiva, as audiências públicas etc., potencializando o diagnóstico do problema e a elaboração de uma proposta de resolução que efetivamente gerasse melhorias na rede de saúde.
Dada à situação institucionalizada de violação de direitos de mulheres gestantes em larga escala, o reconhecimento da estruturalidade do litígio permitiu a eleição de técnicas adequadas para o avanço do ajuste.
Por meio do TAC, foram instituídas medidas estruturantes voltadas a corrigir o próprio “modo de ser” das instituições envolvidas, projetando responsabilidades temporalmente organizadas em torno de metas previamente instituídas.
Já o cooperativismo evidenciou um pacto colaborativo entre Defensoria Pública, Poder Público, instituições privadas e sociedade civil, inaugurando uma “comunidade de trabalho” em torno da proposta de ajuste projetada.
Esse contemporâneo modo de pensar a tomada de compromissos públicos, com maior paridade no diálogo, transparência nas decisões, possibilidade de esclarecimento e consulta, além do auxílio mútuo na implementação do acordo, permitiu uma atividade concertada dos agentes envolvidos, favorecendo uma atmosfera de corresponsabilidade em torno do compromisso.
Por fim, a metodologia participativa na fiscalização do acordo, baseou-se no diálogo constante com profissionais da saúde e movimentos sociais, cujas lideranças acompanharam as reuniões administrativas com os compromissários e participaram da elaboração das cláusulas do termo de ajustamento de conduta.
Em relação ao conteúdo, seis foram os eixos trabalhados no TAC: 1) humanização do atendimento; 2) direito à informação adequada; 3) direito ao acompanhante; 4) autonomia da mulher gestante e implementação do plano individual de parto; 5) dever de justificação das práticas interventivas; 6) dever de adequação das práticas e procedimentos às orientações normativas da OMS.
Dentre os diversos mecanismos de implementação do ajuste propostos, dois merecem destaque.
De um lado, as medidas de educação em direitos, tais como a difusão de cartilhas informativas sobre o TAC, a prática de orientação jurídica da mulher gestante nas Unidades Básicas de Saúde, a capacitação de agentes de saúde e a fiscalização comunitária do ajuste pactuado.
Estes instrumentos conferiram maior legitimação política ao compromisso de ajustamento de conduta, à luz da coparticipação popular e do processo de reeducação da visão pública sobre o parto, substituindo o discurso de hospitalização do processo reprodutivo pelo discurso de humanização da assistência obstétrica.
Doutro giro, a previsão do direito à elaboração de um Plano Individual de Parto (PIP), instrumento relacional entre profissionais de saúde e parturientes, permitiu o diálogo sobre: a) eventuais fatores de risco da gravidez; b) rotinas e procedimentos eletivos de assistência ao parto escolhidos pela gestante; c) indicação do acompanhante; d) utilização de métodos não farmacológicos, medicamentos ou anestesia para alívio da dor.
Com a aplicação do PIP, objetivou-se minimizar as divergências entre profissionais de saúde e gestantes, garantindo-se maior autonomia da mulher gestante, participação nas decisões tomadas e transparência na construção do planejamento, à luz da prevenção de futuros conflitos.
O TAC perdurou por cinco anos (2018/2023). Durante esse período, os compromitentes encaminharam relatórios informativos semestrais acerca dos deveres assumidos, indicando as ações concretas realizadas para adequação das práticas, rotinas e procedimentos às legislações de saúde, seguidas de visitações in loco pela Defensoria Pública.
<h3>Resultados obtidos</h3>
Importante destacar que o cumprimento do TAC enfrentou desafios políticos em sua implementação.
É possível citar o backlash legislativo envolvendo a promulgação da Lei Estadual nº 17.137/2019, proposta pela então Deputada Janaina Paschoal (PSL), que incentivou o parto cesariano em São Paulo, a pandemia causada pelo SARS-CoV-2, que restringiu por certo período a amplitude do direito ao acompanhante, além da implantação do Rede de Atenção Materno Infantil (RAMI) em substituição à Rede Cegonha, política que somente foi retomada em janeiro de 2023.
Não obstante as barreiras políticas, os resultados obtidos foram considerados surpreendentes à luz da proposta de reformulação da política pública de parto e nascimento.
Durante o ajustamento, a incidência de partos normais superou os partos cesáreos em cerca de 30%, salvo pequenas variações, em sua maioria ocorridas durante o período pandêmico.
Ademais, sucessivas reformas foram dirigidas à maternidade local, readequando-se a área física dos hospitais. Na ocasião, foi inaugurado um Centro de Parto Humanizado, com cinco salas com leitos PPP’s (pré-parto, parto e pós-parto), equipados com instrumentos apropriados (ex: banheiras, barras de alongamento, bolas suíças etc.).
Às gestantes foi disponibilizado um curso mensal na rede básica de saúde, com informações sobre o processo gestacional, parto e amamentação. Foram igualmente disponibilizados cartazes e cartilhas informativas a respeito do TAC nas maternidades.
O Plano Individual de Parto (PIP) recebeu atenção especial dos compromitentes, sendo substancialmente reformulado em seu conteúdo, de modo a garantir a livre manifestação de vontade das gestantes. Sem prejuízo, a aplicação do PIP reduziu os conflitos entre profissionais de saúde e gestantes, levando a um índice de satisfação de 94% das usuárias no Centro Obstétrico, que classificaram o atendimento obstétrico como bom/ótimo.
Promoveu-se, ainda, a capacitação dos profissionais de saúde da rede básica, prática seguida de reuniões periódicas para a divulgação dos resultados obtidos com o TAC. As equipes de anestesia e enfermagem também foram ampliadas, com a contratação de novos profissionais.
Por fim, em relação às práticas e procedimentos adotados no serviço de obstetrícia, foram incluídos dieta livre durante o trabalho de parto, livre presença do acompanhante durante o pré-natal, parto e pós-parto, contato pele-a-pele com o nascituro no momento do nascimento e amamentação na primeira hora de vida do recém-nascido.
Em relação à preocupante prática de episiotomia (corte no períneo), o número total de partos normais sem o procedimento se elevou de 42,8% para 62,9%, enquanto o número total de partos com episiotomia foram reduzidos de 9,4% para 4,0%, considerando o intervalo entre 2019 e 2023.
Quanto ao consumo de ocitocina utilizada em anestesia obstétrica, esta observou uma redução de 63,86% em relação à 2019, ao passo que práticas não recomendadas pela OMS foram igualmente abolidas nos centros obstétricos locais (ex: tricotomia, Manobra de Kristeller etc.).
Como é possível observar, litígios sensíveis como a violência institucionalizada na atenção obstétrica contra a mulher podem ser trabalhados na esfera extrajudicial, prescindindo da judicialização para a administração dos conflitos envolvendo políticas públicas de saúde.
A recente experiência do Município de São José dos Campos-SP na reestruturação da política pública de assistência à saúde de mulheres gestantes evidencia a relevância da criação de uma atmosfera cooperativa, consensual e resolutiva de enfrentamento de violências institucionalizadas, amparando-se em técnicas reestruturantes e na participação popular.
Nosso desejo é que a experiência ora descrita incentive a difusão de práticas extrajudiciais relacionadas ao combate à violência obstétrica em outras localidades.
Até breve!
<a href="#_ftnref1" name="_ftn1">[1]</a> AZEVEDO, Júlio Camargo de. Precisamos falar sobre violência obstétrica. Revista Consultor Jurídico, 16/05/2015. Acesso em <a href="https://www.conjur.com.br/2015-mai-16/julio-azevedo-precisamos-falar-violencia-obstetrica?utm_source=dlvr.it&amp;utm_medium=facebook">https://www.conjur.com.br/2015-mai-16/julio-azevedo-precisamos-falar-violencia-obstetrica?utm_source=dlvr.it&amp;utm_medium=facebook</a>
<a href="#_ftnref2" name="_ftn2">[2]</a> Ibid.
<a href="#_ftnref3" name="_ftn3">[3]</a> CUNHA, Juliana Frei; AZEVEDO, Júlio Camargo de. O renascimento do parto: a reestruturação da política de assistência à saúde da gestante em São José dos Campos – SP. Anais do X Congresso da ABraSD: resumos expandidos. 55 anos de ensino da Sociologia Jurídica no Brasil, Recife, 2019, p. 49-60.
<a href="#_ftnref4" name="_ftn4">[4]</a> Participaram das tratativas os coletivos ÓPIS – Obstetrizes do Vale, Parto do Princípio, Roda Bebedubem e Centro Dandara de Promotoras Legais Populares.

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JOTA

Um estudo de caso com base na reestruturação da política pública do parto 

A tutela extrajudicial da violência na atenção obstétrica

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