Maís Moreno
Mariana Chiesa Gouveia Nascimento
Passadas algumas semanas da publicação do Decreto nº 10.530, ainda é justa a desconfiança sobre a normativa emitida pelo Governo Federal. Nem o próprio Executivo transmite segurança sobre suas pautas: horas depois de publicado, revogou a normativa.
Com a mesma ausência de diálogo que fez, desfez. Em outras ocasiões, comemoramos esses tradicionais recuos. Dessa vez, ele deixou um vácuo. A mais forte crítica ao decreto decorreu de uma leitura equivocada, ainda que bem intencionada, de ser uma tentativa de “privatizar” a saúde.
Um artigo e um parágrafo. O quase decreto buscava qualificar, no âmbito do PPI, “a política de fomento ao setor de atenção primária à saúde, para fins de elaboração de estudos de alternativas de parcerias com a iniciativa privada para a construção, a modernização e a operação de Unidades Básicas de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios”.
O objetivo era simples: permitir que sejam estudadas possibilidades de engajar a iniciativa privada no atendimento prestado nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) sob responsabilidade do Poder Público (SUS). Bastou juntar na mesma frase “privado” e “saúde” para que a conclusão precipitada surgisse: querem privatizar o Sistema Único de Saúde (SUS)!
Para o leitor familiarizado, desnecessário lembrar que privatização (onde há alienação dos bens ou atividades) não se confunde com o envolvimento do participar na prestação, via concessão, parceria, organizações sociais ou contratação de serviços. Sem os privados não existiria SUS. Incogitável, do ponto de vista jurídico, vedar a participação dos privados nas ações e nos serviços públicos e gratuitos de saúde.
Nossa Constituição é clara: a saúde é direito de todos e sua prestação é um dever do Estado (art. 196), que fará isso por intermédio de um sistema único (art. 198), mediante prestação direta ou “através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado” (art. 197). O acesso ao serviço deve ser universal e igualitário, planejado mediante políticas sociais e econômicas, e orientado para reduzir o risco de doença e outros agravos.
Além de determinar ser dever do Estado promover a saúde nos termos descritos, a Constituição também diz que instituições privadas participam de forma “complementar” ao Poder Público (art. 199, parágrafo 1º).
Ou seja, o Estado deve organizar, regular e fiscalizar os serviços de saúde. E, para assegurar a capilaridade e a efetividade do SUS, poderá prestar esses serviços por intermédio da inciativa privada. Quando assim é, o serviço não deixa de ser público, e o SUS não deixa de ser de todos.
E mais: a saúde continua sendo gratuita para o usuário. O privado, prestador do serviço, é remunerado diretamente pelo Estado. A Constituição obriga que a saúde pública tenha cobertura universal, gratuita e plena. Mas não que seja prestada em regime exclusivamente público ou apenas por entidades estatais.
Hoje uma parcela relevante do atendimento oferecido no SUS é realizado em conjunto com a iniciativa privada (por entidades com e sem fins lucrativos), em consonância com a Carta e com a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990). Vários tipos de relações jurídicas podem ser estabelecidas. Citemos apenas três.
Primeiro, as clínicas particulares conveniadas para oferecer exame diagnósticos ou procedimentos específicos, credenciadas pelo SUS, que recebem pacientes direcionados para realizar os atendimentos que não são suficientemente ofertados diretamente pelo Poder Público na região.
Segundo, os acordos firmados com as Organizações Sociais. É o caso, por exemplo, do Centro de Estudos e Pesquisas “Dr. João Amorim” – CEJAM, presente no RJ e em várias cidades do estado de SP. Só na capital paulista, amparam mais de 600 mil habitantes, inclusive em dezenas de UBSs, com índices de satisfação do usuário que chegam a 100%.
Terceiro, as PPPs. Só na Bahia, temos três: Centro de Diagnóstico por Imagem, Instituto Couto Maia e o Hospital do Subúrbio – pioneira e premiada referência, que devido ao seu sucesso reconhecido mundialmente, teve seu modelo reproduzido pelo IFC.
Não é exagero dizer que a capilaridade do SUS hoje só é possível porque há agentes privados atuando ao lado dos agentes públicos e sob coordenação do poder público para atingir as metas e objetivos determinadas por estes. Uns, com finalidade lucrativa. Outros, não.
Esses contratos vêm sendo aperfeiçoadas com o tempo. Antes ofereciam menos segurança jurídica do que oferecem hoje. Com a revogação do decreto, perdemos a oportunidade de avançar nessa agenda, notadamente no que diz respeito às formas de remuneração do privado nesse universo das UBSs delimitado pelo decreto. Há muita coisa merecendo ser aperfeiçoada.
Explica-se. A Lei nº 8.080/1990 determina, no art. 26, § 1°, que o pagamento pelos serviços complementares oferecidos pelo privado deve ser diretamente vinculado à qualidade dos mesmos. Porém, numa UBS, estamos no contexto da atenção primária, que deve ser focada, primordialmente, na saúde preventiva.
Tanto é assim que existem quatro portes de UBS, e em todos eles há equipes de Saúde da Família, que acompanham um número determinado de famílias, realizando ações personalizadas de promoção da saúde e organizando o fluxo de encaminhamento para os demais níveis de atendimento no SUS, sempre que necessário.
É dizer, se a UBS é capaz de promover a saúde básica, aquela comunidade tende a necessitar menos do nível intermediário de atenção (Samu e UPA) e do atendimento de média e alta complexidade (hospitais).
Para ficar no exemplo já citado, o premiado Hospital do Subúrbio, por ser uma PPP, contém um quadro de indicadores de desempenho que determina a remuneração do Concessionário. Critérios como taxa de ocupação, tempo de espera, disponibilidade de leito e atendimentos realizados são utilizados para fiscalizar a qualidade do serviço prestado pelo privado contratado. Se estiver indo bem, ganhará bem. Se não estiver atendendo às expectativas, terá sua remuneração impactada. Esses critérios são fruto de longa reflexão e de acúmulo de experiências, com erros e acertos.
Não seria cogitável simplesmente transportar tais métricas para o universo das UBSs. Elas têm outra lógica operacional. No caso de unidades de saúde voltadas à atenção primária, seria importante estabelecer indicadores que dialoguem diretamente com o objetivo de prevenção.
Uma possibilidade seria incorporar os indicadores já formulados pelo Ministério da Saúde quando da publicação do “Pacto de Diretrizes e Metas (PDM) 2013-2015” que adotam como referencial o impacto preventivo das atividades médicas, como a diminuição do número de internações, assim como a redução de óbitos maternos, mortalidade infantil e caso de dengues, entre outros elementos.
Desejável tentar coordenar os indicadores para remuneração de privados nas UBSs com o atingimento de metas das políticas econômicas e sociais regionais, e com as diretrizes estabelecidas pelas instâncias colegiadas fixadas na Lei nº 8.142/1990 (a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde). Trazer os privados de maneira coordenada para incrementar a presença do SUS nas UBSs, via SPPI, obrigaria que o Poder Público aperfeiçoasse o planejamento e o desempenho esperado das UBSs, região a região, pois daí poderiam ser extraídas as métricas para a remuneração variável dos privados em cada um dos contratos que viesse a ser estabelecido.
Pena que essa interessante discussão, com potencial de contribuir para a melhoria do planejamento das políticas públicas de saúde, tenha sido enterrada com a mesma falta de diálogo que precedeu a publicação do famigerado decreto. A confusão entre a aparência e conteúdo, feita pelos autointitulados defensores dos SUS, dessa vez, pode ter mais prejudicado do que ajudado quem mais precisa do acesso universal gratuito e de qualidade. A saúde pública precisa se afastar das brumas dos pré-conceitos, do debate marcado por posições ideológicas. Não existe saúde pública e saúde privada. Existe atendimento pleno à saúde dos cidadãos, dever do Estado, tarefa de todos.
O episódio 43 do podcast Sem Precedentes analisa a nova rotina do STF, que hoje tem julgado apenas 1% dos processos de forma presencial. Ouça: