Opinião e Análise

Janaína Penalva

Amanda Nunes

Mariana Seabra

O Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais iniciou um processo administrativo disciplinar para investigar o uso da telessaúde para realização do aborto legal por uma médica de Uberlândia. A médica, Helena Paro, é a  responsável pelo Núcleo de Atenção Integral a Vítimas de Agressão Sexual (Nuavidas), que faz parte do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.
Durante a pandemia da Covid-19, a Diretoria e o Comitê de Ética do hospital aprovaram, com respaldo em parecer do Conselho de Farmácia de Minas Gerais e em recomendação do <a href="https://www.mpf.mp.br/pfdc/noticias/pfdc-emite-nota-tecnica-sobre-adocao-da-telemedicina-na-realizacao-de-etapas-do-aborto-legal">Ministério Público Federal</a>, um protocolo para atendimento de meninas e mulheres com <a href="https://www.jota.info/stf/do-supremo/rosa-weber-libera-acao-sobre-descriminalizacao-do-aborto-para-julgamento-12092023">direito ao aborto legal</a>, utilizando a medicação misoprostol.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera o aborto medicamentoso como a modalidade mais segura de fazê-lo. O uso da telessaúde para a assistência ao aborto é recomendado pela organização e está presente em diversos países do mundo. O Brasil possui <a href="http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?cnes/cnv/servc2br.def">127 serviços de aborto legal</a>, dos quais nem todos realizam o procedimento, apesar de existirem <a href="https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9127-pesquisa-nacional-por-amostra-de-domicilios.html?=&amp;t=resultados">mais de 50 milhões de mulheres em idade reprodutiva</a> e haver <a href="https://repositorio.ipea.gov.br/handle/11058/11814">822 mil casos de estupros</a> a cada ano. De acordo com dados da OMS, o Brasil é o <a href="https://www.scielo.br/j/csc/a/yNst4qfp9xzkqtvtmbFzDYK/?lang=pt">quarto colocado no número de nascimentos de fetos anencéfalos</a> (1/1.600 nascidos vivos), ficando atrás somente do México, Chile e Paraguai.
Para visualizar melhor, o fluxo do atendimento no Nuavidas começa com a procura da menina ou mulher pelo atendimento médico para realizar o aborto legal. Em razão da ausência de presencialidade, a mulher (ou seu representante legal) assina um termo, comprometendo-se a ser usuária exclusiva da medicação. A equipe fornece o medicamento, conforme as circunstâncias do caso, e a mulher passa a ser acompanhada, de forma remota, durante todo o processo de interrupção da gestação. Conforme o protocolo construído pela equipe, a telessaúde para o aborto legal seria utilizada apenas em gestações de até 12 semanas.
Não há, vale lembrar, restrições temporais para realização do aborto legal no Brasil. A escolha de um limite gestacional é baseada em recomendações da OMS sobre o aborto medicamentoso. Os casos de mulheres em gestações fora dessa margem são atendidos presencialmemte com o uso de outros métodos. As complicações do aborto medicamentoso são extremamente raras e, no caso de qualquer sintoma, a mulher é orientada a buscar o hospital ou o pronto-atendimento de sua cidade. Em termos constitucionais ou legais, não havia conflitos, já que o atendimento se dava em um serviço de aborto legal, utilizando a intermediação pela telessaúde, que estava autorizada pela <a href="https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2020/Lei/L13989.htm">Lei 13.989/2020</a>.
Após a pandemia, a <a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/L14510.htm">Lei 14.510/2022</a> regulamentou a telessaúde de forma permanente, expandindo o seu uso para outros profissionais de saúde, além de médicas e médicos. A lei tem como princípios a autonomia profissional, o consentimento do paciente e a assistência segura e com qualidade, questões presentes nos atendimentos feitos em Uberlândia. A Lei 14.510/2022 também prevê que qualquer ato que pretenda restringir a prestação do serviço de telessaúde deverá demonstrar a imprescindibilidade da medida para que sejam evitados danos à saúde das e dos pacientes. O uso da telessaúde para o aborto legal, como apontado, é seguro, eficaz, bem aceito pelas mulheres e recomendado pela OMS.
Por que o órgão que controla e fiscaliza os aspectos éticos do exercício da profissão (conselhos estadual e federal de medicina) se dispõe a investigar o uso de um procedimento legal, reconhecido como boa prática pela OMS? Por que a primeira médica e a equipe de saúde que pensou, desenhou e negociou com as autoridades do sistema de justiça o primeiro serviço de aborto por telessaúde está respondendo a um procedimento ético e não recebendo prêmios de inovação em saúde e servindo de exemplo para a construção de políticas públicas? A resposta tem algumas camadas.
A mais superficial é a que afasta as evidências científicas para sustentar uma falsa defesa da saúde da mulher, insistindo na necessidade de internação em ambiente hospitalar para realização do procedimento. Não faltam evidências cientificas da <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28885427/">segurança do aborto medicamentoso, autoinduzido, sem internação</a> como regra. São as condições clínicas da mulher que poderão indicar a necessidade de internação. Em 2021, houve uma consulta pública sobre a Portaria SVS 344/1998, que trata das substâncias sujeitas a controle especial. Apesar da participação de organizações e especialistas que forneceram argumentos para a remoção ou alteração de disposições que restringem injustificadamente o misoprostol ao ambiente hospitalar, ainda não houve qualquer mudança.
A segunda camada, mais espessa, é a restrição do direito à autonomia reprodutiva da mulher. A tarefa de refazer o mundo, a missão feminista, não se completará até que as mulheres possam exercer o que o constitucionalismo liberal chama de autonomia individual, o que as feministas negras chamam de igualdade racial, o que chamaremos de autonomia interseccionalizada. Autonomia interseccionalizada significa liberdade posicionada, em termos mais dogmáticos, a aplicação dos direitos só será igual se abranger as diferentes posições dos sujeitos de direito. Nesse caso, ter útero significa poder acessar bens e serviços de saúde durante um longo período na vida. Isso inclui, inevitavelmente, o direito ao aborto.
A terceira camada é a regulação. Essa camada apoia a segunda e é menos conhecida: trata-se da restrição do acesso ao misoprostol, com a <a href="https://www.jota.info/opiniao-e-analise/artigos/quando-se-criminaliza-o-direito-a-saude-o-erro-do-brasil-com-o-misoprostol-05042019">manutenção de uma regulação injustificadamente restritiva</a>. O misoprostol é dispensado unicamente em hospitais credenciados conforme a autoridade sanitária competente. Essa restrição está definida por antiga norma da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/anvisa">Anvisa</a>) e conta com total apoio do Conselho Federal de Medicina. A rigidez da regulação restringe o acesso das mulheres ao aborto, nas hipóteses em que já é permitido.
E não é só. Há um outro medicamento, a mifepristona que, combinada com o misoprostol, adiciona mais segurança e eficácia ao aborto medicamentoso. A mifepristona não está regulada pela Anvisa. Há evidências científicas suficientes de que o misoprostol e a mifepristona <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33605016/">podem ser administrados em regime ambulatorial</a>, com menores custos inclusive. O uso da telessaúde, diante da baixa disponibilidade de serviços de aborto e sua concentração nas capitais do país, amplia o acesso de meninas e mulheres ao procedimento, eliminando barreiras que, em última instância, deixam as mulheres abandonadas ao dilema entre realizar um aborto inseguro ou dar seguimento a um gestação fruto de violência sexual contra sua vontade.
A restrição no acesso ao aborto legal é parte de um sistema regulatório em vigilância sanitária que se apresenta sob as bases da neutralidade de gênero. A avaliação de impacto regulatório e a própria análise de custo-benefício não são instrumentos neutros de regulação que atingem da mesma forma homens e mulheres, pessoas não brancas, pobres, deficientes. Todas as normas e políticas regulatórias precisam considerar os marcadores sociais das pessoas que serão atingidas. É isso que o direito constitucional impõe à regulação da atividade econômica, que considere que o “usuário final” é uma pessoa socialmente posicionada e não uma abstração.
O uso da telessaúde traz diversas provocações ao direito constitucional e regulatório. A primeira delas é a necessidade de revisar a Portaria SVS 344/1998 a partir das evidências científicas atualizadas. A tendência em países da América Latina, inclusive naqueles que garantem o acesso ao aborto apenas em alguns casos, têm sido eliminar as restrições injustificadas de compra e venda do misoprostol. A segunda é a necessidade de incluir o procedimento de aborto por telessaúde na lista de procedimentos do SUS, para que se elimine qualquer dúvida sobre a legalidade do procedimento.
A terceira e mais fundamental é o potencial de democratizar o acesso à saúde para meninas, mulheres e outras pessoas que gestam, fortalecendo os princípios do SUS. A literatura científica nos mostra que muitas mulheres preferem o procedimento por telessaúde pela maior privacidade e autonomia que proporciona. Além da necessidade de que se ampliem os serviços de aborto legal, é preciso que Ministério da Saúde inclua nos processos educativos das e dos profissionais de saúde a habilidade de acolhimento de mulheres e meninas que têm direito ao aborto, propiciando também as habilidades clínicas para realizá-lo em qualquer modalidade.
Por último, os entes reguladores da saúde, incluído o CFM, não podem atuar ignorando os direitos fundamentais das mulheres, o aborto pode ser um acontecimento na vida reprodutiva de pessoas com úteros. Desprezar as evidências científicas sobre a segurança do aborto realizado por telessaúde em regime domiciliar é uma maneira de desfazer o direito ao aborto legal, tornando-o mais inacessível, mais caro, e expondo as mulheres aos riscos de saúde de um aborto inseguro.

christin-hume-mfB1B1s4sMc-unsplash

https://images.jota.info/wp-content/uploads/2021/09/copy-of-jota-logo-high-cmyk.jpeg

JOTA

Rigidez de regulação da Anvisa restringe acesso das mulheres ao aborto nas hipóteses em que este já é permitido

Regulação em telessaúde: o caso do aborto legal

Desprezar evidências científicas da segurança do aborto por telessaúde em regime domiciliar é uma forma de desfazer o direito ao aborto legal