Opinião e Análise

Fernando Aith

O setor de <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/saude-suplementar">saúde suplementar</a> no Brasil atende hoje mais de 53 milhões de pessoas, aproximadamente um quarto da população. Criado em 1998 pela Lei 9.656/1998, esse setor privado da saúde tem se mostrado um campo fértil para conflitos regulatórios, contratuais e de saúde pública.
Recepcionada pelo art. 199 da Constituição de 1988, a atividade privada na área da saúde apenas começou a ser regulada de forma mais consistente no Brasil a partir de 1997, ano em que a Câmara dos Deputados aprovou uma primeira versão para uma lei de regulamentação dos planos de saúde.
<a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=cta-site&amp;utm_medium=site&amp;utm_campaign=campanha_saude_q2&amp;utm_id=cta_texto_saude_q2_2023&amp;utm_term=cta_texto_saude&amp;utm_term=cta_texto_saude_meio_materias">Com notícias da Anvisa e da ANS, o JOTA PRO Saúde entrega previsibilidade e transparência para empresas do setor</a>
A Câmara focou numa forte regulação da atividade econômica, inclusive da liberdade contratual, adotando instrumentos indutores na regulação da assistência privada à saúde. A proposta pretendia dar segurança ao consumidor, garantindo o cumprimento dos contratos e a capacidade econômico-financeira das operadoras para cumpri-los, além de assegurar a transparência e a competitividade no setor.
No que se refere à assistência à saúde, a proposta da Câmara estabelecia o Plano Referência, que não admitia qualquer tipo de exclusão ou de exceção de cobertura, deixando expressa a exigência de cobertura de todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças). Ao ser debatido no Senado, o PL da Câmara sofreu duas alterações: ampliação das obrigações referentes à assistência à saúde obrigatória e o fortalecimento do papel do Ministério da Saúde no processo regulatório.
Foi aprovado então o Plano Referência obrigatório, englobando o pacote mínimo de serviços que deviam estar inclusos no produto denominado Plano de Saúde. Proibiu-se a comercialização de qualquer plano de saúde com redução ou exclusão de coberturas assistenciais. Mesmo a permissão de comercialização de planos exclusivamente ambulatoriais ou hospitalares não abdicava da cobertura integral no segmento. Também foram reforçadas ou criadas regras muito fortes de proteção ao consumidor, como o controle dos reajustes de preço, inclusive por faixa etária, a proibição da seleção de risco e a do rompimento unilateral do contrato com os usuários de planos individuais.
Foi nesse contexto que emergiu do Senado o sistema de regulação bipartite: a regulação da atividade econômica na esfera do Ministério da Fazenda e a da atividade de produção dos serviços de saúde, da assistência à saúde, no Ministério da Saúde.
As alterações definidas pelo Senado acabaram por ser viabilizadas através de uma medida provisória, como opção política, negociada por todos os atores envolvidos no processo naquele momento. Caso o Senado promovesse alterações na Lei, o projeto teria que ser novamente remetido à Câmara, o que prolongaria a discussão e adiaria sua aprovação.
Em síntese, o marco legal do setor de saúde suplementar no Brasil nasce de uma proposta da Câmara, aprovada pelo Congresso e que se tornou a Lei 9.656/98, promulgada no dia 3 de junho de 1998. Esta proposta foi alterada pela publicação já no dia 5 de junho, pela Medida Provisória 1.665/98, consolidando um novo texto para a Lei 9.656/98 que representava o consenso que havia sido negociado no Senado. O marco legal da regulação da saúde suplementar no país passou a ser, portanto, o conjunto formado pela Lei 9.656/98 e pela MP 1.665/98, que entrou em vigor definitivamente no ano de 1999.
A nova legislação e o e o modelo bipartite de regulação foram insuficientes para dar conta da tarefa de regular esse vasto setor que comercializava saúde. A divisão de competências entre Fazenda e Saúde dificultava a eficácia regulatória e impedia a unidade estratégica necessária ao processo de regulação. Para corrigir as deficiências do modelo, ainda em 1999 todas as atribuições de regulação do setor foram reunidas no Ministério da Saúde e, em seguida, foram transferidas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ans">ANS</a>) por meio da Medida Provisória 1928/1999, reeditada e alterada até ser aprovada e se tornar a Lei 9961/2001.
A ANS ganhou a natureza jurídica de autarquia especial, ganhando maior poder de atuação: autonomia política; autonomia administrativa e financeira; decisões em Diretoria Colegiada; competência legal para a criar as normas e efetivar suas resoluções. A agência foi criada para regular uma atividade privada já existente, que nunca havia sido objeto de regulação do Estado, que se configurava de forma complexa e era responsável por oferecer serviços em setor estratégico para o país e para a dignidade humana, que é a saúde.
A missão institucional da agência, fixada na lei, é de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
Dentre outras atribuições, compete à ANS elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão o Plano de Referência, dando concretude e eficácia ao disposto na Lei 9.659/1998. A defesa do interesse público envolve também induzir o setor de saúde suplementar para que seja, de fato, suplementar ao Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para desafogar o sistema público e para oferecer serviços de qualidade e que não estejam cobertos pelo sistema público de saúde.
O setor de saúde suplementar não foi imaginado para ser uma espécie de “substituto” privado do sistema público de saúde, mas sim para ser, vejam só, suplementar. Oferecer serviços para além dos já oferecidos ao SUS, com qualidade e resolutividade.
No entanto, as deficiências do SUS fizeram com que a saúde suplementar ganhasse muito mercado oferecendo um espelhamento do que o SUS oferece, ganhando adeptos pela sua suposta maior agilidade e eficiência. No entanto, a realidade do setor de saúde suplementar neste ano de 2026 nos mostra que a ANS está falhando em sua missão institucional que lhe foi delegada pela sociedade brasileira por lei há 25 anos. Alguns indícios importantes nos permitem afirmar isso: i) o nível de insatisfação dos usuários; ii) a volumosa judicialização contra operadoras de planos de saúde e; iii) os lucros recorde das operadoras de planos de saúde ano após ano sem que isso represente melhoria dos serviços oferecidos (pelo contrário, muitas vezes).
<h2>(In)satisfação dos usuários</h2>
O Procon-SP realizou uma ampla pesquisa em 2024 sobre a percepção dos consumidores com relação aos serviços de saúde suplementar (planos e seguros privados).
Os resultados mostram bem a situação do setor de saúde suplementar sob a perspectiva do usuário dos serviços. Quando perguntados sobre o grau de satisfação com a operadora do plano de saúde, 47% (625) responderam que estão parcialmente insatisfeitos; 42% (566) dos entrevistados declararam que estão insatisfeitos e somente 11% (150) relataram estar totalmente satisfeitos.
Dos consumidores com plano de saúde, 37% (493) disseram que o reajuste aproximado do seu plano no ano anterior foi de até 10%; 35% (474) relataram que foi acima de 10% até 20%; 17% (224) acima de 20% até 30%; 5% (73) acima de 30 até 40%; 3% (41) acima de 40% até 50% e 3% (36) informaram reajuste acima de 50%. O plano coletivo por adesão foi o que concentrou o maior percentual de entrevistados com reajuste acima de 10% no último ano: 80% dos que informaram ter plano coletivo por adesão (166 dos 207 entrevistados).
Os planos coletivos têm regras diferentes em relação aos planos individuais e familiares, principalmente quanto aos reajustes, que não precisam de autorização prévia da ANS (por decisão da própria ANS, que poderia (deveria) regular em sentido contrário).
<h2>Lucros das operadoras (saúde como mercadoria)</h2>
Dados divulgados pela ANS mostram que os planos de saúde no Brasil registraram em 2025 o maior lucro da série histórica, em um ano marcado por reajustes de mensalidades acima das despesas assistenciais e forte resultado financeiro em meio a juros elevados.
O setor somou receitas de R$ 391,6 bilhões e lucro líquido de R$ 24,4 bilhões. O resultado equivale a aproximadamente 6,2% da receita total do período, ou seja, para cada R$ 100 de receitas, o setor obteve cerca de R$ 6,20 de lucro, superando o registrado durante a pandemia de Covid-19.
Os dados da ANS mostram forte concentração do mercado: três das maiores operadoras responderam por 49% de todo o lucro do setor. A rentabilidade também avançou, com o retorno sobre o patrimônio líquido (ROE) chegando a 16,4%, acima dos níveis observados antes da crise sanitária. Mesmo com a concentração em grandes empresas, houve melhora geral no desempenho do setor, com crescimento do número de operadoras registrando resultados positivos. Ao todo, 73,5% das empresas do setor (731) encerraram 2025 no azul —alta de 3,7 pontos percentuais em relação ao ano anterior.
Um dos principais fatores foi a queda da sinistralidade, que mede quanto da receita é destinado a cobrir despesas médicas. A taxa caiu para 81,7%, o menor nível desde 2020. Isso significa que as operadoras passaram a gastar menos com atendimento em relação ao que arrecadam. Segundo a ANS, o movimento reflete a recomposição dos preços dos planos acima da variação dos custos médicos, seguindo tendência observada desde 2023.
O crescimento foi puxado por grandes empresas, que mais que dobraram o lucro, chegando a R$ 19,9 bilhões. As operadoras de médio porte também avançaram, com resultado de R$ 2,8 bilhões.
<h2>Judicialização da saúde suplementar</h2>
Embora os resultados econômicos sejam impressionantes, no campo da assistência o setor está deixando muito a desejar, o que vem impulsionando a judicialização volumosa de usuários contra os seus respectivos Planos de Saúde.
Nos tribunais estaduais, a maioria das demandas judiciais contra planos e seguros privados é motivada pela negação de coberturas assistenciais, envolvendo medicamentos, terapias e tratamentos diversos, cirurgias, hemodiálise, radioterapia, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia, assim como outros tratamentos ambulatoriais e hospitalares.
Em seguida, as ações são contra reajustes de mensalidades, mas também reclamam a continuidade do contrato para aposentados e demitidos, e a rescisão unilateral de contratos pelas operadoras. Todos estes temas judicializados são de competência regulatória da ANS. Ou seja, ou a ANS está normatizando mal, ou está fiscalizando mal, ou ambos.
A judicialização contra a saúde suplementar, pelo volume e temas envolvidos, chegou aos tribunais superiores.
Em 2022 a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o rol de procedimentos e eventos, estabelecido pela ANS possui uma taxatividade mitigada, admitindo casos em que as operadoras devem oferecer os serviços mesmo que os mesmos não constem do rol.
Em 2025 o STF decidiu, no âmbito da ADI 7265, a tese de que é constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados na decisão.
Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
O Judiciário tem sido o Poder da República que está tentando equilibrar os interesses públicos envolvidos na saúde suplementar, muitas vezes executando um serviço que deveria estar sendo feito de forma adequada e mais eficiente pelo Poder Executivo, mais especificamente pela ANS.
<h2>ANS precisa ser mais atuante em defesa dos usuários</h2>
Os fortes indícios acima apontados demonstram um grave desequilíbrio regulatório da ANS, atuando muito mais em benefício das operadoras de planos de saúde e do mercado (daí os lucros sempre ascendentes) do que em proteção aos consumidores de planos de saúde.
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É chegada a hora de, 25 anos após a sua criação, a ANS equilibrar melhor sua balança, proteger o interesse público de forma equilibrada entre os direitos dos consumidores de planos, deveres e direitos das operadoras e a proteção da saúde pública no Brasil por meio de uma regulação adequada do mercado privado de saúde.
Saúde não pode e não deve ser considerada um produto qualquer na feira do capitalismo. Serviços de saúde privados devem ser fiscalizados para que atendam ao interesse público, nos termos do Art. 197 da Constituição Federal. Um setor de saúde suplementar que não atende de forma resolutiva seus usuários enviará pacientes em estados de saúde ainda mais graves (e custosos) ao SUS.

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JOTA

Nível de insatisfação de usuários, volumosa judicialização e lucros recordes desproporcionais aos serviços são indícios de ineficiência regulatória

ANS está falhando em sua missão institucional

Nível de insatisfação de usuários, volumosa judicialização e lucros desproporcionais são indícios de ineficiência regulatória da ANS