Opinião e Análise

Matheus Mota

Renan Raulino Santiago

Sofia Sampaio

Tatiana Paes Leme

O presente artigo visa a analisar, sob o prisma da Análise Econômica do Direito, os efeitos sistêmicos das decisões judiciais que intervêm na implementação de políticas de saúde e as soluções que estão sendo adotadas atualmente a partir do caso do canabidiol no estado de São Paulo.
Recentemente, em 31 de janeiro, foi sancionada a <a href="https://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/lei/2023/lei-17618-31.01.2023.html">Lei 17.618/2023</a>, que institui em São Paulo a política estadual de fornecimento gratuito de medicamentos à base de canabidiol. Esta nova legislação estabelece que as redes de saúde pública e privada conveniada ao SUS forneçam gratuitamente medicamentos a base de cannabidiol (CBD) e tetrahidrocannabidiol (THC) – dois derivados da cannabis – para pacientes que se encontrem em situações excepcionais indicadas pela medicina e que tenham prescrição médica. Os produtos – nacionais ou importados – precisão estar em conformidade com as regras da Anvisa.
Ao longo da discussão do Projeto de Lei na Assembleia Legislativa de São Paulo, apurou-se que o governo do estado, por meio da judicialização, já investia mais de R$ 8 milhões na importação de medicamentos derivados da cannabis para cerca de 200 famílias<a href="#_ftn1" name="_ftnref1">[1]</a>.
O caso do canabidiol é uma faceta do problema da judicialização da saúde, com os mais variados estudos indicando crescimento exponencial dos gastos públicos. A título exemplificativo, levantamentos do Tribunal de Contas da União (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/TCU">TCU</a>) realizados ainda em 2015, em análise que abrangeu União, estados e municípios, aponta um crescimento de gastos de mais de 1.300% nos sete anos que antecederam ao estudo.<a href="#_ftn2" name="_ftnref2">[2]</a> Em 2016, a estimativa do Ministério da Saúde para gastos com cumprimentos de decisões judiciais já atingia a cifra de R$ 7 bilhões, sendo R$ 1 bilhão apenas no estado de São Paulo, o que corresponde à metade de todo o valor gasto com assistência farmacêutica naquela unidade federativa.<a href="#_ftn3" name="_ftnref3">[3]</a>
Esses números ilustram o tamanho da questão, a ensejar uma análise mais acurada sobre de que forma o tema vem sendo tratado pelo Judiciário e, mais importante, qual tem sido a consequência prática dessa atuação, especialmente se considerarmos que existe uma política pública estruturada.
Quando se busca aprofundar as razões sistêmicas pelas quais se desenvolve o fenômeno da judicialização da saúde no Brasil, o que se identifica são ações pleiteando a concessão de tratamentos e medicamentos experimentais, casos com alternativas terapêuticas ou para uso distinto daquele aprovado pela autoridade sanitária (uso off-label), que, por certo, beneficiam pequena parte da população.
No âmbito do governo federal, trabalho promovido pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) apontou que, no período de 2003 a 2013, a judicialização da saúde foi responsável por 81,9% das compras de medicamentos sem registro na Anvisa. Em 2019 essa participação chegou a 96,6%. No estado de São Paulo, em análise envolvendo o período de 2010 a 2014, verificou-se que 70,9% dos medicamentos pleiteados não estavam incorporados no Programa Nacional de Assistência Farmacêutica do SUS.<a href="#_ftn4" name="_ftnref4">[4]</a>
O impacto da judicialização é ainda mais relevante em âmbito municipal. Tomando como exemplo o município de Taboão da Serra (SP), que, em 2022, teve um orçamento total de R$ 4 milhões para assistência farmacêutica, identificou-se um comprometimento significativo desses recursos para o cumprimento de decisões judiciais. O valor de R$ 2,1 milhões destinou-se apenas para o cumprimento de ações judiciais que obrigaram a prefeitura a fornecer remédios de alto custo não incorporados ao SUS.
Não é justo ou razoável que administrações públicas, especialmente as municipais, já tão carentes de recursos, sejam obrigadas a reservar mais de 50% do valor anual gasto com assistência farmacêutica para cumprimento de decisões judiciais comandando a compra de remédios de alto custo não incorporados para atender pequena parcela da sua população.
A verdade é que atualmente existem duas portas de acesso ao Sistema Único de Saúde.
A primeira é a daqueles que acessam o sistema pela via administrativa e se sujeitam a uma série de limitações estruturais e orçamentárias, sujeitando-se a uma política pública formatada por escolhas do administrador, que precisa alocar o orçamento em produtos mais seguros e que gerem efeito no maior número possível de beneficiários.
O Judiciário, por sua vez, passou a ser uma segunda porta de entrada para o SUS, garantindo a poucos um acesso irrestrito aos recursos de saúde, com a disponibilização de praticamente qualquer tipo de tratamento que venha a ser prescrito, seja ele experimental, importado ou escolhido em detrimento da opção terapêutica oficial.<a href="#_ftn5" name="_ftnref5">[5]</a>
O canabidiol, até 2014, tinha a sua importação, produção, prescrição e uso proibidos. Em 2015, a Anvisa o classificou como substância de uso controlado. Em 2019, o registro foi deferido. Já a partir de 2015, porém, começaram a surgir demandas judiciais para fornecimento da substância.
Entre 2015 e 2017, 40 ações foram propostas na Justiça Estadual de São Paulo e, dessas, 36 não consideraram os impactos orçamentários e financeiros da decisão final de fornecimento do canabidiol. Os deferimentos foram realizados somente com base em garantias constitucionais, rejeitando o argumento de que o fornecimento de medicamentos restaria impossível por ofensa à lei orçamentária<a href="#_ftn6" name="_ftnref6">[6]</a>.
Em 2020, São Paulo atingiu recorde de judicialização de processos relacionados à cannabis medicinal, com 158 ações (ante 122 em 2019) e, neste mesmo ano, o gasto do estado foi de R$ 63 milhões para cumprimento dessas demandas<a href="#_ftn7" name="_ftnref7">[7]</a>.
Frente ao problema do aumento exponencial de ações e gastos, a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no SUS) concluiu que a incorporação do canabidiol seria mais eficiente em termos financeiros. Os estudos de impacto estimaram que o atendimento de mil pacientes custaria R$ 80 milhões no primeiro ano, sendo que o impacto acumulado em cinco anos seria de RS 416.358.156.
Por isso, o estado de São Paulo, em 2023, visando a redução dos custos gerais, resolveu adotar a política de incorporação como solução a esta problemática. Por outro lado, a tendência é que haja um aumento de demanda no âmbito administrativo. Resta ver se, a longo prazo, a incorporação ao SUS realmente se mostra como medida efetiva para minorar os custos da judicialização da saúde em relação a medicamentos antes não incorporados.
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<a href="#_ftnref1" name="_ftn1">[1]</a> <a href="https://www.al.sp.gov.br/propositura/?id=1000290593">https://www.al.sp.gov.br/propositura/?id=1000290593</a>
<a href="#_ftnref2" name="_ftn2">[2]</a> Secad. Aumentam os gastos públicos com judicialização da saúde. Portal TCU, Brasília, 23 ago. 2017. Disponível em: https://portal.tcu.gov.br/imprensa/noticias/aumentam-os-gastos-publicos-com-judicializacao-da-saude.htm . Acesso em: 20 jun. 2023.
<a href="#_ftnref3" name="_ftn3">[3]</a> WANG, Daniel Wei Liang. O Direito à saúde cabe no orçamento? In: Direito e Políticas de Saúde. 2021. São Paulo: Letramento Editora, p. 30.
<a href="#_ftnref4" name="_ftn4">[4]</a> VIEIRA, Fabíola Sulpino. Direito à saúde no Brasil: seus contornos, judicialização e a necessidade da macrojustiça. Brasília, março de 2020. IPEA. Página 32.
<a href="#_ftnref5" name="_ftn5">[5]</a> FERRAZ, Otávio; WANG, Daniel. As duas portas do SUS. Folha de S. Paulo, 19 jun. 2014. Disponível em: https://www.crmpr.org.br/As-duas-portas-do-SUS-13-23786.shtml . Acesso em: dados de acesso 25.06.2023.
<a href="#_ftnref6" name="_ftn6">[6]</a> Dados do XV Congresso Latino-Americano de Medicina Social e Saúde Coletiva, Lima (2018).
<a href="#_ftnref7" name="_ftn7">[7]</a> Dados da Folha de S.Paulo, Disponível em: <a href="https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2021/05/com-alta-da-judicializacao-ministerio-da-saude-avalia-ofertar-canabidiol-no-sus.shtml">https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2021/05/com-alta-da-judicializacao-ministerio-da-saude-avalia-ofertar-canabidiol-no-sus.shtml</a>.

cannabis

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JOTA

Resta ver se a medida realmente se mostra efetiva para minorar os custos

Da judicialização da saúde à incorporação ao SUS: o caso do canabidiol

Resta ver se incorporação do canabidiol ao SUS realmente será efetiva para minorar custos da judicialização de medicamentes não incorporados