Tatiana Viola de Queiroz

Hoje em dia, em 95% dos casos, beneficiários de planos de saúde particulares, ao precisarem realizar tratamentos que não estejam incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e não consigam a liberação de forma administrativa, recebem esse aval via decisão judicial.
O usuário tem o amparo da <a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm">Lei 9.656/1998</a>, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
<a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=Banner%20site&amp;utm_medium=Artigos&amp;utm_campaign=CTA_Saude_materias"><img class="aligncenter wp-image-292716 size-full" src="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2021/09/cta-jota-pro-saude.png" width="688" height="688" /></a>
E por que esse acesso ao tratamento é obtido em quase 100% dos casos? Porque o rol de procedimentos da ANS estabelece o mínimo obrigatório que as operadoras de saúde devem cobrir, como determinou a Resolução Nº 10, de 3 de Novembro de 1998, que dispôs sobre a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde que constituem referência básica, e fixa as diretrizes para a cobertura assistencial.
Assim, apesar do problema enfrentado pelos usuários com negativas das operadoras – que muitas vezes insistem em negar atendimento alegando que, se tal procedimento não constar no rol, não têm a obrigação de custeá-lo –, a situação é facilmente revertida no Judiciário, que em todo o país tem o entendimento quase pacificado de que o rol é exemplificativo, não taxativo.
É importante ressaltar que uma listagem emitida por órgão regulador não pode se sobrepor à Lei 9.656/1998, nem ao Código de Defesa do Consumidor – ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu. A autonomia do médico em prescrever o tratamento mais adequado também é fundamental. Isso significa que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, de forma que se a enfermidade demanda tratamento específico, não é porque não está no rol que não deve ser custeado.
<h3>Ameaça por decisão do STJ</h3>
Contudo, essas conquistas estão ameaçadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/rols-ans-stj-julgamento-adiamentos-sucessivos-12102021">está votando se o rol deve ser considerado taxativo ou exemplificativo</a>.
No dia 16 de setembro, o relator da ação, o ministro Luis Felipe Salomão, votou pela natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, sustentando que a elaboração do rol tem o objetivo de “proteger os beneficiários de planos, assegurando a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde, a pertinência dos procedimentos médicos e a avaliação dos impactos financeiros para o setor”.
Entretanto, o relator levantou hipóteses excepcionais em que seria possível obrigar uma operadora a cobrir procedimentos não previstos expressamente pela ANS – como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos. O ministro também considerou possível a adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label – quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.
Salomão destacou que a <a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm">Lei 9.961/2000</a>, que criou a ANS, estabeleceu a competência da agência para a elaboração do rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Ele também apontou que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), em seu artigo 10º, parágrafo 4º – cuja redação mais recente foi dada pela Medida Provisória 1.067/2021 –, prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS.
Em seu voto, Salomão ressaltou que a <a href="https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/RN470.pdf">Resolução Normativa 470/2021</a>, que entrou em vigor em outubro, fixa o rito para a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde. Para a atualização da <a href="https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw==">listagem atual</a>, segundo o relator, foi realizada ampla consulta pública, que resultou na incorporação de 69 novos procedimentos. O julgamento foi adiado por causa do pedido de vista da ministra Nancy Andrighi, e o julgamento não tem data definida.
<h3>Rol da ANS vs. direitos do consumidor</h3>
Na prática, o que acontecerá se o STJ decidir a favor da natureza taxativa do rol da ANS é que, para tudo aquilo que não estiver expressamente inserido no rol, o consumidor terá que procurar o SUS ou pagar de forma particular. Ou seja, o paciente pagará uma mensalidade caríssima de plano de saúde e tudo aquilo que estiver fora do rol ainda terá que custear à parte, ou aguardar a assistência do SUS.
Para termos ideia, no caso do tratamento para o autismo, isso será totalmente inviável de duas formas. Na via particular, o tratamento não custa menos de R$ 10 mil mensais; pelo SUS, quando se obtêm as terapias, são sessões que duram apenas 15 minutos, uma vez por semana. Ou seja, a legislação que determina a integralidade do tratamento não será cumprida, e esses pacientes não terão a devida assistência.
Entre esses tratamentos estão a terapia ABA, assim como o método DENVER, ou psicomotricidade, fisioterapia com método cuevas medek, fonoaudiologia com método prompt e pecs e tantos outros tipos de terapias, sem falar no home care.
<h3>Tratamento oncológico</h3>
Além disso, a decisão deve afetar os tratamentos oncológicos, em que somente medicamentos expressamente indicados no rol serão cobertos.
Assim, o paciente que tiver alergia ao componente da quimioterapia que consta no rol e precisar se tratar com outra medicação terá de pagar R$ 40 mil por uma única caixa do medicamento.
Os tratamentos e cirurgias cardíacas, o botox para enxaqueca, a bomba de infusão de insulina para diabetes e tantos outros recursos para as mais diversas patologias hoje custeadas pelo plano de saúde – ainda que após ação judicial – também não serão mais custeados se o STJ decidir pela taxatividade do rol.
Infelizmente, a decisão a favor da taxatividade só irá favorecer e aumentar os lucros das operadoras de planos de saúde, que continuarão cobrando valores altos dos clientes, com reajustes ilegais.
Uma decisão do STJ aprovando a taxatividade será um grande retrocesso para todos, especialmente para os beneficiários de planos de saúde. Cabe a todos nós, como sociedade, exigir que nossos direitos já garantidos por lei não sejam perdidos.

ANS | Foto: Divulgação

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JOTA

Se a Corte decidir pela natureza taxativa, consumidor terá de procurar o SUS ou pagar pelo que não estiver expressamente inserido

Rol da ANS no STJ: Direitos dos usuários de planos de saúde estão ameaçados

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