Ana Carolina Navarrete

Marina Paullelli

Matheus Falcão

A <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/stj-ao-vivo-julgamento-rol-da-ans-sessao-do-dia-8-6-2022-08062022">2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) está discutindo um tema</a> que pode alterar uma interpretação consolidada há mais de 20 de anos pelo Poder Judiciário e que afeta diretamente milhões de pessoas que têm planos de saúde, repercutindo também no sistema público de saúde. Trata-se de estabelecer a nova e perigosa interpretação de que o <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/rol-da-ans">rol da ANS</a> (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é taxativo e não exemplificativo, como compreende hoje a maior parte da jurisprudência.
O Judiciário, há mais de 20 anos, tem sido um importante socorro aos usuários de planos de saúde, sobretudo em casos de negativa de cobertura, que, infelizmente, são comuns no setor de <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/saude-suplementar">saúde suplementar</a>. Como se observa em vários outros países no mundo, de forma bem documentada, há uma tendência de seguradoras de saúde negarem coberturas, que para elas implicam em gastos.
O rol, conforme consta na <a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm">Lei 9.961/98</a>, que criou a ANS, é uma referência básica para contratos de planos de saúde, com tratamentos que as operadoras devem cobrir. A jurisprudência majoritária compreende que sua natureza é exemplificativa, isto é, que as obrigações de cobertura das operadoras de planos de saúde vão para além de seu conteúdo, incluindo eventualmente outros procedimentos.
A disputa recente no STJ, introduzida a partir dos Embargos de Divergência 1886929/SP e 1889704/SP, no entanto, busca alterar essa perspectiva, fundamentando-se em argumentos econômicos. Diversas associações de pacientes e até mesmo personalidades famosas ligadas a causas de pessoas com deficiências ou patologias já indicaram nas últimas semanas como a mudança impactaria negativamente em seus direitos associados aos contratos. Convém também abordar o lado econômico. Uma análise um pouco mais detida mostra que os fundamentos para o rol da ANS taxativo não prosperam.
A primeira tese é a de que a interpretação pelo rol exemplificativo quebraria o mercado. Quem a defende parece não ter vivido no país nos últimos dez anos, em que mesmo com essa interpretação vigente e consolidada nos tribunais, o mercado de saúde suplementar apenas cresceu, apresentando lucros astronômicos.
Segundo dados da própria ANS, a última década foi de crescimento das receitas e das despesas, com alargamento da diferença entre estas (arrecada-se mais do que se gasta). De 2010 a 2020, as receitas arrecadadas por meio de mensalidades saltaram de R$ 72,6 bilhões para R$ 217,5 bilhões. As despesas também cresceram, mas sempre abaixo das receitas totais, com aumento da diferença em favor das empresas<a href="#_ftn1" name="_ftnref1">[1]</a>.
Além disso, como bem lembrou a ministra Nancy Andrighi ao apresentar seu voto durante a continuidade do julgamento dos dois recursos sobre o tema, na Nota Técnica nº 97, o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) chama a atenção para o fato de que entre os anos de 2014 e 2018, mesmo com a diminuição de consumidores vinculados a contratos de planos de saúde, “o lucro líquido per capita no mercado de planos de saúde mais que dobrou, considerada atualização para valores constantes de 2018, passando de R$ 75,70 em 2014 para R$ 185,80 em 2018”<a href="#_ftn2" name="_ftnref2">[2]</a>.
Vale ressaltar, ainda, que a saúde suplementar é um dos poucos setores que elevou seus ganhos durante a pandemia. Em documento enviado ao Idec pela ANS, após pedido de informação, constata-se que o resultado líquido trimestral da saúde suplementar praticamente triplicou no segundo trimestre de 2020<a href="#_ftn3" name="_ftnref3">[3]</a>.
Ou seja, durante o período de 2010 a 2020, em que os dados econômicos e financeiros foram os acima indicados, perdurou pacificamente o entendimento do Judiciário acerca do caráter exemplificativo do rol da ANS. Os argumentos de riscos para a sustentabilidade apontados em diversos veículos de imprensa e em pareceres não são sustentados empiricamente pelos dados da própria agência reguladora.
Em outra linha argumentativa, alguns artigos de opinião recentemente publicados apontam que o rol com caráter taxativo seria também uma segurança para o consumidor, evitando que as negociações de cobertura retrocedessem apenas ao que estivesse no contrato, tal como a situação era antes da Lei 9.656/98.
Este ponto de vista desconsidera a massiva realidade dos tribunais<a href="#_ftn4" name="_ftnref4">[4]</a> hoje, que interpretam o rol como uma referência mínima de cobertura – ou seja, ponto de partida para os contratos em saúde suplementar. Por isso também é falso dizer que a interpretação exemplificativa acabaria com a segurança do consumidor. Por essa razão, inclusive, o rol é importante e quanto mais se aproximar da realidade, mais conseguirá contribuir para a transparência e previsibilidade que o setor tanto almeja.
Coberturas para além do rol são essenciais quando há devida fundamentação técnica, especialmente quando se verifica que a lista está desatualizada, insuficiente ou que não atende à necessidade do usuário. O próprio relator do caso, o ministro Luis Felipe Salomão, reconhece que há situações em que se deve autorizar procedimentos para além do rol. Assim, a mudança para a interpretação taxativa seria um retrocesso, que apenas prejudicaria quem precisa de tratamentos, pois tornaria extremamente simples para as operadoras negar procedimentos.
Não apenas para os usuários, o rol taxativo seria uma novidade amarga para o sistema público. Os procedimentos com prescrição médica fora do rol negados pelas operadoras, geralmente de média e alta complexidade, seriam inevitavelmente cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), ampliando ainda mais o desequilíbrio entre o setor público e o setor privado.
Vale destacar que o sistema de saúde brasileiro possui uma configuração bastante particular. Raros são os países que confiam em seguradoras de saúde em livre concorrência para assegurar o acesso à sua população. Apenas Suíça, Holanda e EUA, entre os países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Os dois primeiros com regulação muito mais intensa que a brasileira, inclusive de preço, e o terceiro com um dos piores desempenhos em saúde no grupo de países da organização. Por essa razão, inclusive, é difícil recorrer a exemplos de direito comparado para o debate sobre a natureza do rol da ANS.
Por aqui, a estratégia nacional de saúde, o SUS, perde com a saúde suplementar. Operadoras competem com o SUS por recursos, por insumos e por força de trabalho e a existência de um sistema universal muitas vezes alivia os gastos das operadoras, já que seus consumidores também buscam assistência pública. Tornar o rol taxativo aprofundaria ainda mais essa relação de desequilíbrio. Não à toa o controle social do SUS já se posicionou pela necessidade de reconhecer o caráter exemplificativo da lista de coberturas.
Operadoras de planos de saúde estão entre as empresas mais reclamadas pelos consumidores — no ranking de atendimentos do Idec, permaneceram no topo das reclamações por oito anos consecutivos<a href="#_ftn5" name="_ftnref5">[5]</a>, voltando ao topo das reclamações em 2021<a href="#_ftn6" name="_ftnref6">[6]</a>. Sua insistência em negar coberturas contrasta com seus ganhos crescentes. Para além do drama vivido por consumidores sem acesso a tratamentos, a negativa prejudica a economia como um todo.
O Judiciário foi, até o momento, um dos redutos resistentes contra a agenda constante de descumprimento de contratos pelas operadoras. Tornar o rol da ANS taxativo é derrubar a lógica de um contrato de plano de saúde e ampliar, ainda mais, as já vantajosas condições das operadoras no Brasil.
<hr />
<a href="#_ftnref1" name="_ftn1">[1]</a> Informações extraídas da própria base de dados da ANS, DIOPS/ANS/MS - 25/08/2021
<a href="#_ftnref2" name="_ftn2">[2]</a> <a href="https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&amp;view=article&amp;id=38541&amp;catid=10&amp;Itemid=9#:~:text=As%20empresas%20de%20planos%20de,%2C2%20milh%C3%B5es%2C%20em%202018">https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&amp;view=article&amp;id=38541&amp;catid=10&amp;Itemid=9#:~:text=As%20empresas%20de%20planos%20de,%2C2%20milh%C3%B5es%2C%20em%202018</a>.
<a href="#_ftnref3" name="_ftn3">[3]</a> Nota Técnica 4/2020/DIRAD-DIOPE/DIPE. Da página 8, extrai-se: “Por fim, uma importante comparação para contextualizar o atual número do segundo trimestre é comparar tal montante com o calculado para o segundo trimestre de 2019. O valor deste ano é R$ 12 bilhões contra R$ 1 bilhão no ano anterior para o resultado operacional, e de R$ 9 bilhões contra R$ 3 bilhões no resultado líquido trimestral. Já para os valores acumulados, o valor deste ano é R$ 17 bilhões contra R$ 5 bilhões no ano anterior para o resultado operacional e R$ 11 bilhões contra R$ 7 bilhões no resultado líquido”.
<a href="#_ftnref4" name="_ftn4">[4]</a> <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/rol-da-ans-maioria-dos-tjs-considera-exemplificativo-02022022">https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/rol-da-ans-maioria-dos-tjs-considera-exemplificativo-02022022</a>
<a href="#_ftnref5" name="_ftn5">[5]</a> <a href="https://idec.org.br/release/ranking-do-idec-planos-de-saude-servicos-financeiros-e-telecomunicacoes-lideram-atendimentos">https://idec.org.br/release/ranking-do-idec-planos-de-saude-servicos-financeiros-e-telecomunicacoes-lideram-atendimentos</a>
<a href="#_ftnref6" name="_ftn6">[6]</a> <a href="https://idec.org.br/release/problemas-com-planos-de-saude-voltam-ao-todo-do-ranking-de-atendimentos-do-idec">https://idec.org.br/release/problemas-com-planos-de-saude-voltam-ao-todo-do-ranking-de-atendimentos-do-idec</a>

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JOTA

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