Gaya Schneider

Os planos de saúde desempenham um papel crucial na assistência médico-hospitalar e odontológica para milhões de brasileiros. Contudo, nos últimos anos, tem surgido um problema crescente no setor: fraudes relacionadas ao reembolso de despesas médicas.
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Os dados oficiais revelam que, no Brasil, mais de 50,5 milhões de cidadãos dependem da assistência proporcionada pelos planos de saúde, com outros 30,9 milhões recebendo cuidados odontológicos sob esses contratos. A regulação legal desses serviços é estabelecida pela Lei 9.656/98, que assegura o direito dos beneficiários ao reembolso de despesas médicas e hospitalares quando utilizam serviços fora da rede credenciada.
O reembolso, como determinado pela lei, é calculado com base no valor pago pela operadora de plano de saúde aos profissionais credenciados em sua rede, considerando ainda o limite do contrato, quando tratar-se de livre escolha, em que o usuário escolhe os prestadores que irão lhe atender, como médicos, clínicas e laboratórios. É nesse ponto que as fraudes ganham espaço. 
Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/FenaSaude">FenaSaúde</a>), no ano de 2019, os reembolsos de despesas médicas totalizaram aproximadamente R$6 bilhões. Em 2022, esse montante aumentou significativamente, alcançando quase R$11 bilhões. Os números inspiram questionamentos quanto à legitimidade e transparência desses reembolsos.
Os próprios segurados podem ser vítimas das fraudes e terem seus dados pessoais usados indevidamente. Um exemplo emblemático são as clínicas estéticas e de emagrecimento que prometem tratamentos supostamente gratuitos, inteiramente cobertos pelos seguro saúde, mas solicitam o login e senha do beneficiário para degenerar a tipificação dos serviços prestados e realizar pedidos de reembolso em nome do beneficiário. Muitas vezes há valores inflados e procedimentos que não foram realizados ou, ainda, em casos mais acentuados, a conta corrente do beneficiário é modificada para desviar os valores reembolsados.
Cabe questionar o motivo pelo qual médicos, clínicas e laboratórios não credenciados demonstram interesse em fornecer assistência ao paciente, arcar com os custos envolvidos e correr o risco de inadimplemento. A resposta reside no aumento dos valores dos serviços médicos que esses prestadores não credenciados podem cobrar, bem como na capacidade de desviar os pacientes da rede referenciada.
O Superior Tribunal de Justiça (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/STJ">STJ</a>) demonstrou preocupação com essas práticas. Em novembro de 2022, os ministros entenderam que “O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito” (<a href="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2023/10/stj-202100219333-tipo-integra-171500168.pdf">REsp 1.959.929/SP</a>).
Enquanto as fraudes nos planos de saúde avançam, a transparência e a proteção dos beneficiários tornam-se questões urgentes, impactando não apenas as operadoras, mas também o bolso dos beneficiários.

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JOTA

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