Júlio Cesar Goulart Lanes

Amanda Donadello Martins

Nos artigos <a href="https://valor.globo.com/legislacao/coluna/beneficiarios-e-planos-de-saude-nao-sao-inimigos.ghtml">“Beneficiários e planos de saúde não são inimigos”</a> e <a href="https://www.conjur.com.br/2022-set-01/amanda-donadello-rol-ans-alem-gregos-troianos/">“Rol taxativo da ANS: para além de gregos e troianos”,</a> já anunciávamos a importância de que operadoras de planos de saúde e beneficiários estabelecessem uma relação harmoniosa.
Escrevemos que a continuidade dos embates judiciais entre essas partes seria prenúncio do desequilíbrio insustentável do setor de <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/saude-suplementar">saúde suplementar</a>, com efeitos também na saúde devida pelo Estado.
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Agora, na Audiência Pública realizada pela <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ans">ANS</a> com o intuito de rever a política de preços e reajustes dos planos de saúde, isto se confirma: há a necessidade de intervenção regulatória para evitar distorções de mercado e garantir a sustentabilidade do setor nos próximos anos.
Na ocasião, o debate bipolar permaneceu: de um lado, operadoras indicavam a insustentabilidade dos planos individuais, haja vista a discrepância entre preço e o custo das coberturas; de outro lado, consumidores protestavam pela concessão de tratamentos e medicamentos de alto custo. As reclamações, embora genuínas, convergem para uma só saída: a necessidade de preservar e sustentabilizar a saúde suplementar.
Isso porque, sem descuidar do necessário acesso aos tratamentos médicos mais avançados, o fato é que o custo de tais terapias deveria ser fator de ponderação para concessão de coberturas em um sistema que parte da lógica mutualista. Não por outro motivo, aliás, tem havido o encarecimento dos planos de saúde, o que muitas vezes marginaliza a população ao Sistema Único de Saúde (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/sus">SUS</a>). Isso não é positivo para ninguém.
No entanto, nem mesmo a universalidade atribuível ao SUS escapa das ponderações de custo – e não foi em outro sentido a apreciação dos Temas 6 e 1234 pelo Supremo Tribunal Federal.
Nos julgamentos mencionados foram definidos os critérios de legitimidade e responsabilidade pelo custeio dos medicamentos entre os entes públicos, além de estabelecidas balizas para a concessão de fármacos de alto custo. Dentre elas, estão: a ilegalidade da não incorporação do medicamento, ou a ausência de incorporação, a inexistência de medicamento substituto, evidências científicas de alto nível, a partir de revisão sistemática, estudos randomizados e meta-análise e impossibilidade financeira para arcar com o tratamento.
A iniciativa é louvável, porque cuida de organizar o sistema público de saúde nesse tipo de demanda. Cumpre dizer, parece-nos que as balizas dos Temas 6 e 1234 do STF serão mais eficientes que aquelas atualmente existentes no setor de saúde suplementar, hoje limitadas ao teor da <a href="https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm">Lei 14.454/22</a>.
Soma-se a isso o fato de que a medicina caminha, a passos largos, para a personalização genética dos tratamentos – algo já visto em determinados tratamentos de câncer. Essa personalização ainda não restou regulamentada quanto à sua concessão, levantando discussões até mesmo sobre sua conceituação. E, também aqui, se nota crescente e preocupante provocação de tais discussões perante o Judiciário.
Quanto ao futuro, se o <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/rol-da-ans">rol da ANS</a> já não representa, por si só, o limitador de coberturas médicas e se há a necessidade de que o setor privado de saúde acompanhe os avanços da indústria médica e farmacêutica, também será inevitável repensar a regulação da saúde suplementar, revendo, não só as balizas atualmente empregadas na concessão de tratamentos não previstos pelo Rol, mas também as formas de reajuste e repasse dos sinistros à massa consumidora.
Todo esse esforço aplicado ao SUS, baseado no diálogo, devidamente liderado pelo STF, ainda que merecedor de eventuais evoluções, também deverá ser um norte para o relacionamento dos consumidores e das operadoras de planos de saúde, já que, direta ou indiretamente, as principais sensibilidades, em algum momento, poderão acabar encontrando o mesmo curso decisivo à sorte da saúde no Brasil.

seguradoras

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JOTA

Há necessidade de intervenção regulatória para evitar distorções e garantir a sustentabilidade do setor

Qual a sorte da saúde no Brasil?

Há necessidade de intervenção regulatória para evitar distorções e garantir a sustentabilidade do setor