Ana Carolina Navarrete

Marina Paullelli

A decisão da 4ª Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça), ao julgar o Recurso Especial 1.733.013/PR, que versa sobre a cobertura de procedimento não previsto no <a href="http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=MzUwMg==" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, editado pela da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)</a>, abriu um caminho perigoso no que se refere à garantia dos direitos dos contratantes de planos de saúde. Ao considerar o Rol da ANS taxativo - portanto, permitindo que a operadora do plano recuse um procedimento não listado - autoriza-se a abertura de uma jurisprudência diametralmente oposta à ordem principiológica do CDC (Código de Defesa do Consumidor).  
Por mais que este julgamento específico da 4ª Turma do STJ tenha negado a realização de uma cirurgia não incluída no Rol da agência, também entendeu-se que se demonstrada a necessidade do procedimento por meio de parecer médico, a seguradora não poderá recusar a cobertura sob o argumento da ausência de previsão na lista. Dessa forma, ela resguarda a possibilidade de análise caso a caso. 
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Neste ponto é preciso ressaltar a importância de respaldo em evidência científica para a prescrição dos procedimentos, ou ainda, de reconhecer que a jurisprudência majoritária (das 3ª e 4ª Turmas) do STJ vai no sentido de o rol de procedimentos da ANS ser exemplificativo.
<blockquote class="jota-article__eye">Contudo, o julgamento do STJ já foi utilizado como precedente para fundamentar a negativa, em decisão liminar, da concessão da tutela de urgência em uma ação que objetiva à cobertura de uma cirurgia cervical. </blockquote>
Essa decisão mostra uma guinada interpretativa em relação à construção jurisprudencial consolidada, inclusive no âmbito do próprio STJ, de que procedimentos de saúde necessários mesmo que não previstos no Rol, devam ser concedidos, se houver respaldo em evidência científica. 
Cumpre questionar então o que este entendimento, na prática, pode significar para o consumidor de plano de saúde. 
Neste sentido, o entendimento quanto à taxatividade do Rol e do afastamento da abusividade diante da negativa de cobertura pode autorizar, em um primeiro momento, a ausência de cobertura para procedimentos essenciais à vida e à saúde. Indiscutivelmente, a não realização de uma cirurgia ou atendimento dentro do prazo adequado pode acarretar consequências irreversíveis ao consumidor. 
Vale lembrar que diversas entidades se manifestaram na qualidade de amicus curiae (amigos da corte), durante o julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR. Dentre elas, o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) apresentou seus respectivos entendimentos jurídicos e técnicos, principalmente, quanto à natureza do Rol e fez defesa para que ele se mantenha como exemplificativo.
Não se pode ainda deixar de considerar que o Rol de procedimentos é defasadamente atualizado, em ciclos de dois anos. Este tempo é divorciado do caminho da inovação tecnológica, o que prejudica o nível de confiabilidade e de celeridade do processo. Para agravar, a ANS acaba de rever as regras de atualização desta lista, fazendo com que o processo de revisão dos procedimentos leve mais um ano para a próxima atualização. Será um ano mais sem novas incorporações tecnológicas necessárias à garantia da cobertura mínima de assistência à saúde.
Nesse cenário, o contratante do plano de saúde, diante da consideração de um Rol taxativo, pode ser impossibilitado de usufruir do que contratou inicialmente, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas. Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de desvantagem exagerada.
<blockquote class="jota-article__eye">Há ainda uma diminuição de reconhecimento da autoridade do médico assistente, que é o profissional mais indicado para consideração dos riscos e potenciais benefícios de um tratamento ao paciente.</blockquote>
Tudo isso em consideração levam ao reconhecimento de uma decisão que, embora tenha sido unânime na 4ª Turma do STJ, destoa da jurisprudência consolidada e tende a gerar insegurança jurídica sem a necessária justificativa para uma ratio decidendi diversa da que vinha sendo adotada até então. 
Assim, é importante que o entendimento prevalente em futuros julgamentos, em observância à jurisprudência majoritária da Corte, seja de que o Rol da ANS é exemplificativo, garantindo-se a essência do contrato de plano de saúde e respeitando o direito básico do consumidor de proteção à vida e à saúde.

Brasília,16/08/2016. Sessão da Quarta Turma do STJFoto : Sergio Amaral/STJ.

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JOTA

Julgamento do STJ abre caminho perigoso à garantia dos direitos dos contratantes de planos de saúde

Pelo caráter exemplificativo do Rol da ANS

Julgamento do STJ abre caminho perigoso à garantia dos direitos dos contratantes de planos de saúde