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O setor da saúde suplementar possui cerca de 50 milhões de usuários e o gasto assistencial do setor em 2021 somou R$ 207 bilhões, significativamente maior que o orçamento do Ministério da Saúde no mesmo ano. Trata-se de um setor grande também em complexidade.
Planos de saúde são mecanismos de compartilhamento de risco e proteção financeira que estão sujeitos a diversas falhas de mercado (assimetria de informação, moral hazard e seleção adversa). É também uma área de constantes conflitos que decorrem da dificuldade de se equilibrar, de um lado, as expectativas de usuários por mais e melhores serviços a um preço acessível e, de outro, <a href="https://www1.folha.uol.com.br/colunas/claudiacollucci/2023/02/perdas-e-ganhos-dos-planos-de-saude.shtml">a sustentabilidade econômica das operadoras frente à crescente inflação em saúde</a>.
A complexidade e conflituosidade do setor levou à criação de uma lei específica (<a href="https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm">Lei 9.656/98</a>) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/ans-entenda-o-que-faz-a-agencia-nacional-de-saude-suplementar-14062022">ANS</a>). Porém, muito frequentemente, as normas do setor e os procedimentos da ANS não impedem que surjam conflitos entre usuários e as operadoras de seus planos de saúde, o que têm levado à judicialização da saúde suplementar.
Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) apontam que, em 2021, houve 142 mil novas ações relativas ao setor suplementar, contra 243 mil relativas à saúde pública. A maior litigiosidade na saúde suplementar em termos proporcionais fica evidente ao considerarmos que toda a população tem direito de utilizar o SUS, mas apenas 25% dela possui plano de saúde.
Portanto, para entender a saúde suplementar é fundamental entender que tipo de demanda chega ao Judiciário e como as ações são julgadas. Com esse objetivo, publicamos o estudo <a href="https://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/handle/10438/33233">"A judicialização da saúde suplementar: uma análise empírica da jurisprudência de 1ª e 2ª instâncias do Tribunal de Justiça de São Paulo"</a>. O objetivo foi coletar todas as decisões (liminares, sentenças, agravos e apelações) envolvendo planos de saúde de 2018 a 2021. Com auxílio computacional, identificamos 205 mil decisões e classificamos esses documentos de acordo com o assunto. Percebemos que 90% das decisões tratavam sobre três temas: negativa de cobertura de tratamentos, reajuste de mensalidade e manutenção dos contratos de plano de saúde.
Gráfico 1: Universo de decisões e classificação por cluster temático por ano de julgamento
[caption id="attachment_421899" align="aligncenter" width="951"]<img class="wp-image-421899 size-full" src="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2023/03/captura-de-tela-2023-03-10-as-19-06-12.png" alt="" width="951" height="754" /> *”Cobertura” refere-se aos casos no eixo “Negativa de cobertura assistencial”, “reajuste” àqueles no eixo “Reajuste de mensalidade”, e “contrato” àqueles no eixo “Manutenção do contrato” **O quantitativo de liminares de 1ª instância não representa o total de liminares proferidas no ano, mas as liminares encontradas em processos em que já houve sentença. Portanto, o número de liminares está provavelmente subestimado[/caption]
Conforme indica o Gráfico 1, a maior parte das ações contra planos de saúde é motivada pela negativa de cobertura assistencial por parte do plano. Na 2ª instância, o número de decisões em ações relativas à cobertura tem crescido, o que contrasta com as decisões em outros temas, que tem se mantido estável ou mesmo reduzido.
Para análises detalhadas das decisões, tiramos uma amostra estatisticamente representativa por tema e por instância. Em matéria de negativa de cobertura assistencial, os itens mais pedidos nas ações são medicamentos e cirurgias. As enfermidades mais comuns são tumores malignos e transtornos mentais e comportamentais. Dentre as alegações mais frequentes das operadoras para negar cobertura estão a ausência do tratamento no <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/rol-da-ans">rol de procedimentos da ANS</a> ou no contrato, a realização do tratamento fora da rede de cobertura do plano, ou que o paciente está no período de carência ou cobertura parcial temporária.
A taxa de sucesso dos pacientes em ações relativas à negativa de cobertura tende a ser muito alta, atingindo 80% em ambos os graus de jurisdição. Porém, há grande variação conforme o tipo de pedido e a alegação da operadora. Por exemplo, pacientes ganham 90% dos casos em que a operadora justifica a negativa de cobertura pela ausência do tratamento pedido no rol da ANS. Isso reflete o entendimento predominante no TJSP de que o rol é meramente exemplificativo. Esse número se mantém mesmo quando se trata de tratamento sem registro na Anvisa ou para uso off label. Por outro lado, quando o paciente pede atendimento fora da rede de cobertura, a taxa de sucesso das demandas nos tribunais cai significativamente.
Nas ações que questionam reajuste de mensalidade, a taxa de vitória dos usuários é significativamente menor – 41% na 1ª e 53% na 2ª instância –, embora a probabilidade de sucesso aumente em sentença e apelação (49% e 59%, respectivamente). Nas decisões em que o reajuste da operadora é revisto pelo Judiciário, o argumento mais comum é o de que o reajuste é genérico, obscuro ou não justificado. Isto é, a discussão não gira em torno das normas que tratam sobre o reajuste, mas sobre o cálculo deste.
Quando a ação versa sobre reajuste por sinistralidade, notamos uma grande diferença entre 1ª e 2ª instâncias. A taxa de sucesso dos usuários vai de 37% nas sentenças e sobre para 61% nas apelações. O mesmo não se vê nos casos de reajuste por mudança de faixa etária.
Os casos de manutenção de contrato envolvem principalmente pedidos de ex-funcionários para a manutenção de seus planos de saúde nas mesmas condições de preço e reajuste de quando estavam empregados ou dos planos dos atuais funcionários de suas ex-empresas. Aqui também se nota uma diferença entre a 1ª instância (taxa de sucesso do usuário de 53%) e a 2ª instância (taxa de sucesso de 37%).
No tema de manutenção do contrato estão também ações relativas a cancelamento do plano pelo inadimplemento do consumidor. Nesses casos a discussão gira em torno da validade da notificação enviada pelas operadoras aos usuários informando sobre a iminência do cancelamento e a taxa de sucesso do usuário é de 60% na 1ª instância e 94% na 2ª instância.
Espera-se que os resultados da pesquisa enriqueçam nosso entendimento sobre a judicialização contra a saúde suplementar e qualifiquem as discussões para melhorar a regulação do setor e diminuir sua conflituosidade.
Daniel Wei Liang Wang 
Ezequiel Fajreldines 
Natália Pires de Vasconcelos 
Ana Maria Malik 
Bruno da Cunha de Oliveira 
Fernanda Mascarenhas de Souza 
Jacqueline Leite de Souza 
Luísa Bolaffi Arantes 
Nathalia Molleis Miziara

Saúde

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JOTA

Estudo analisou a jurisprudência de 1ª e 2ª instâncias do TJSP

Judicialização contra planos de saúde: o que se pede e como se julga

Estudo analisou a jurisprudência de 1ª e 2ª instâncias do TJSP em ações relativas aos planos de saúde