Em meio a declarações do Ministro da Cidadania¹ a respeito da liberação do cultivo da Cannabis sativa no Brasil, a ANVISA realizará, no próximo dia 31 de julho, duas audiências públicas para discutir o tema com a sociedade civil, dando um importante passo rumo à democratização do uso de princípios ativos derivados da maconha para fins medicinais.

A Consulta Pública nº. 654/2019 trata do procedimento específico para registro e monitoramento de medicamentos à base de Cannabis spp. e seus derivados². Já a Consulta Pública nº. 655/2019 tem por objeto a análise de requisitos técnicos e administrativos para o cultivo da Cannabis por empresas farmacêuticas, apenas para fins medicinais e científicos, a fim de viabilizar a produção dos medicamentos no Brasil.

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A regulação do uso medicinal da maconha no Brasil tem por marco inicial a edição da RDC 17/2015 da ANVISA, que definiu critérios e procedimentos para importação, em caráter de excepcionalidade, de produtos à base de Canabidiol (CBD)³, em associação com outros canabinóides, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde. Até então, o CBD figurava na lista de substâncias entorpecentes proibidas pela agência reguladora (Portaria/SVS nº. 344 de 1998 da ANVISA).

O primeiro medicamento à base de Cannabis sativa foi registrado no Brasil em 2017 - o Mevatyl®⁴. O fármaco, indicado para o tratamento sintomático da espasticidade moderada a grave relacionada a esclerose múltipla, já era legalmente comercializado em outros 28 (vinte e oito) países, incluído Estados Unidos Alemanha, Dinamarca e Israel⁵.

Embora a edição da resolução RDC 17/2015 já tenha beneficiado centenas de pessoas, a falta de regulamentação – e, portanto, a proibição - do cultivo nacional da Cannabis sativa para fins científicos ou médicos, eleva sobremaneira os custos dos tratamentos, tornando-os inacessíveis à população de baixa renda, bem como inviável a sua inclusão na listagem do Sistema Único de Saúde (SUS).

Ademais, a importação da droga para fins terapêuticos não raramente esbarra em questões burocráticas e entraves alfandegários, o que dificulta e, por vezes, impossibilita que se inicie ou que se dê continuidade a tratamentos à base substâncias derivadas da maconha.

O elevado custo de importação, associado à inexistência de regulamentação que preveja a possibilidade de cultivo e produção nacional termina por conduzir os pacientes às vias da ilegalidade tornando-os reféns do tráfico de drogas e sujeitando-os a sanções cíveis e penais.

A regulamentação do cultivo tem o escopo de superar os entraves acima apontados e democratizar o uso medicinal de substâncias derivadas da maconha cujos benefícios restam demonstrados em diversos estudos médicos e científicos.

Apenas a título de exemplo, convém mencionar a existência de pesquisas que demonstram que os canabinóides – como são chamadas as substâncias derivadas da Cannabis – possuem elevado potencial de reduzir crises convulsivas, sem provocar reflexos colaterais relevantes⁶. As drogas derivadas da maconha ostentam eficácia muito superior à dos principais fármacos disponíveis para o tratamento de crises convulsivas⁷. Estudos científicos também apontam que o CBD possui propriedades ansiolíticas,⁸ o que o torna eficaz no tratamento de pacientes com depressão, esquizofrenia, psicoses em geral e dependência química.

Os canabinóides também possuem propriedades imunossupressoras, e antifibróticas, o que os habilita ao tratamento de doenças autoimunes⁹. Além da eficácia comprovada, há estudos que indicam que essas substâncias produzem efeitos colaterais sensivelmente menos gravosos do que aqueles provocados por esteroides e drogas anti-inflamatórias.

Cabe, por fim, consignar que os canabinóides também se revelaram importantes aliados no combate a diversos tipos de câncer como o de pâncreas¹⁰, mama¹¹, pulmão¹², próstata¹³, estômago¹⁴ cólon e reto¹⁵.

Os benefícios medicinais dos derivados da maconha, restam, portanto, amplamente demonstrados em âmbito científico. Ainda assim, há quem apresente ressalvas à liberação do cultivo e processamento da droga no país, sobretudo considerando os riscos de que essas plantações sejam utilizadas também para fins recreativos ou para abastecimento do tráfico de drogas.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) sustentam que “Ao admitir a possibilidade de liberação de cultivo e de processamento dessa droga no País, a Anvisa assume postura equivocada, ignorando os riscos à saúde pública que decorrem dessa medida”.

O presidente do CFM, Carlos Vital, sustenta que a maconha não é uma droga inofensiva e que são vastas as evidências científicas de que o uso precoce da droga leva à dependência. Por essa razão, entende que o uso de canabinóides só é aceitável em ensaios clínicos controlados, no contexto de uso compassivo ou na falta de alternativas terapêuticas em pessoas com crises epilépticas refratárias ao tratamento usuais¹⁶.

A regulamentação do uso e do cultivo controlado dos canabinóides pela ANVISA segue, contudo, uma tendência mundial. O Grupo de Trabalho instituído pela agência reguladora se reuniu com autoridades sanitárias de outros países, tais como Israel, Canadá, Holanda, Chile e Estados Unidos, com o objetivo de angariar conhecimento acerca da estrutura regulatória e experiências relacionadas ao tema¹⁷. Há, portanto, que se reconhecer que a agenda regulatória vem sendo cumprida com a cautela que o tema demanda. A realização das consultas públicas é apenas mais um instrumento de coleta de informações, críticas e sugestões sobre o tema, no contexto de uma análise de impacto regulatório.

Veja-se, por exemplo, que, de acordo com o texto da resolução objeto da Consulta Pública nº. 654, apenas será autorizado o registro de medicamento a base de Cannabis spp. se for demonstrada a “relevância do medicamento para tratamento da doença”, bem como o “uso seguro por meio de literatura técnico-científica” (art. 5º). Além disso, o mesmo dispositivo prevê que a destinação de tais medicamentos será “restrita a pacientes com doenças debilitantes graves e/ou que ameacem a vida e sem alternativa terapêutica”.

Com relação ao cultivo, a minuta de resolução objeto da Consulta Pública nº. 655 prevê, dentre outras coisas, que (i) “a importação da planta Cannabis spp. está condicionada à obtenção pela pessoa jurídica de Autorização de Importação junto à Anvisa” (art. 8º); (ii) “a entrega e a venda da planta Cannabis spp. somente podem ser realizadas de forma direta para Instituição de Pesquisa, fabricante de insumos farmacêuticos ou de medicamentos devidamente autorizados pela Anvisa” (art. 9º); (iii) “para realizar o cultivo da planta Cannabis spp., a pessoa jurídica deve obter previamente Autorização Especial (AE) junto à ANVISA, para cada estabelecimento” (art. 11). Fica clara, portanto, a preocupação da Agência com relação à segurança do cultivo da planta.

Em Israel, o uso medicinal da Cannabis foi aprovado em 1992. A legislação é editada e implementada pela “Israeli Agency on Medical Cannabis (IMCA)” uma unidade subordinada ao Ministério da Saúde daquele país. O IMCA já concedeu uma série de licenças para cultivo, extração e distribuição do Cannabis medicinal. A agência também é responsável pela regulamentação da prescrição da droga para pacientes que sofrem de dor severa e outros sintomas para os quais os canabinóides ostentaram eficácia¹⁸.

A regulamentação do uso da Cannabis para fins medicinais no Canadá ocorreu nos idos de 2011. O impulso regulatório, entretanto, foi dado por decisão judicial prolatada ainda em 2000 quando a Corte de Apelações e Ontário aprovou o uso da erva por paciente que a utilizava para reduzir crises epilépticas¹⁹.

A Holanda, por sua vez, permitiu o uso medicinal da Cannabis em 2000, optando por estabelecer o monopólio da produção e da distribuição em uma única empresa, Bedrocan²⁰. A Cannabis é produzida em todo país e controlada pelo Office for Medicinal Cannabis (OMC), que atesta a qualidade e segurança dos medicamentos.

Com uma evolução mais recente temos o Chile e os Estados Unidos. O primeiro permite o uso medicinal da Cannabis desde 2015. Em 2017 foi registrado o primeiro medicamento à base de derivados da planta e sua distribuição em farmácias foi autorizada²¹.

Nos Estados Unidos a regulamentação se dá em âmbito estadual ante à autonomia atribuída aos entes federativos pela Constituição. Ao menos 30 (trinta) estados e o Distrito de Columbia já legalizaram o uso medicinal da Cannabis. Além disso, nove Estados passaram também a permitir uso recreativo da planta, apesar da legislação federal criminalizar a planta²².

As consultas públicas que vêm sendo realizadas pela ANVISA, portanto, representam uma louvável evolução rumo a uma política regulatória que possibilite o amplo acesso a tratamentos e medicamentos derivados dos canabinóides.

Espera-se que as relevantes contribuições que certamente serão prestadas resultem na regulamentação do cultivo e plantio controlados, importante passo rumo à democratização dos tratamentos e relevante ferramenta de reconhecimento do direito à saúde inscrito no art. 6º da Constituição Federal.

Além disso, espera-se, a despeito das manifestações do Ministro da Cidadania sobre o tema, que o assunto seja discutido e decidido com base na melhor técnica científica, considerando a importante dimensão de dignidade humana envolvida, e respeitando o conhecimento técnico e a especialização da ANVISA para tratar do tema, bem como a sua importância e independência no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.

A menção ao fechamento da ANVISA é certamente exagerada e, de todo modo, dependeria do aval do Poder Legislativo, nos termos do art. 37, XIX, da Constituição Federal.

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1 Conforme notícias publicadas em https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/osmar-terra-defende-fechar-anvisa-se-plantio-de-cannabis-for-aprovado-23072019 e https://g1.globo.com/ciencia-e-saude/noticia/2019/07/10/ministro-osmar-terra-diz-que-liberacao-da-maconha-para-fins-medicinais-abre-portas-para-consumo-generalizado.ghtml. Acesso em 23 jul. 2019.

2Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/consultas-publicas#/visualizar/398354. Acesso em 04/07/2019.

3 O Canabidiol foi o primeiro derivado da maconha isolado para estudos médicos e científicos em 1963 por uma equipe de pesquisadores coordenada por Raphael Mechoulam. MECHOULAM, R.; et. al. The structure of cannabidiol. Tetrahedron, vol. 19, 1963, p. 2073-2078

4 O registro ocorreu nos autos do Processo nº. 25351.738074/2014-41. O medicamento foi enquadrado na categoria de Medicamento Específico, nos termos da RDC nº. 24/2011. A produção da Cannabis no Brasil ainda é proibida de modo que todos os medicamentos ainda são importados, ou diretamente pelos pacientes ou, no caso do Mevatyl, pela Beaufour Ipsen Farmacêutica Ltda.

5Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/agencia-aprova-primeiro-remedio-a-base-de-cannabis-sativa/219201?inheritRedirect=false&redirect=http%3A%2F%2Fportal.anvisa.gov.br%2Fnoticias%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2%26p_p_col_count%3D1%26p_r_p_564233524_tag%3Dcannabis%2Bsativa Acesso em 10/07/2019.

6 Cf.: CUNHA, JM.; et. al. Chronic administration of cannabidiol to healthy volunteers and epileptic patients. Pharmacology, vol. 21, n. 3, 1980, p. 175-180; e também: DEVINSKY, O.; et. al. Cannabidiol in patients with treatment-resistant epilepsy: an open-label interventional trial. The Lancet Neurology, vol. 15, n. 3, 2016, p. 270-278

7 Disponível em https://goo.gl/IOGgz9. Acesso em 10/07/2019.

8 CAMPOS, A.; et. al. Multiple mechanisms involved in the large-spectrum therapeutic potential of cannabidiol in psychiatric disorders. Philosophical Transactions of the Royal Society of London, vol. 367, n. 1607, 2012, p. 3364-3378

9 KATCHAN, V.; DAVID, P.; SHOENFELD, Y. Cannabinoids and autoimmune diseases: A systematic review. Autoimmunity reviews, vol. 15, nº 6, 2016, p. 513-528.

10 M Donadelli, I Dando, T Zaniboni, et al. Gemcitabine/cannabinoid combination triggers autophagy in pancreatic cancer cells through a ROS-mediated mechanism. Cell Death Dis. 2011 Apr; 2(4): e152. Published online 2011 Apr 28

11 Lozano-Ondoua AN, Hanlon KE, Symons-Liguori AM, et al. Disease modification of breast cancer-induced bone remodeling by cannabinoid 2 receptor agonists. J Bone Miner Res. 2013 Jan;28(1):92-107

12 Preet A, Ganju RK , Groopman JE. Delta9-Tetrahydrocannabinol inhibits epithelial growth factor-induced lung cancer cell migration in vitro as well as its growth and metastasis in vivo. Oncogene. 2008 Jan 10;27(3):339-46

13 Nithipatikom K, Endsley M, Isbell M, et al: 2-Arachidonoylglycerol: a novel inhibitor of androgen-independent prostate cancer cell invasion. Cancer Res 15: 8826-8830, 2004

14 Xian XS, Parque H , Choi MG , Parque JM. Cannabinoid receptor agonist as an alternative drug in 5-fluorouracil-resistant gastric cancer cells. Anticancer Res. 2013 Jun; 33 (6): 2541-7.

15 Martínez-Martínez E, Gómez I, Martín P, et al. Cannabinoids receptor type 2, CB2, expression correlates with human colon cancer progression and predicts patient survival. Oncoscience. 2015 Feb 9;2(2):131-41.

16 Disponível em http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28296:2019-06-13-23-06-04&catid=3. Acesso em 10/07/2019.

17 Disponível em < http://portal.anvisa.gov.br/noticias?p_p_id=101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_groupId=219201&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_urlTitle=anvisa-nao-e-contra-uso-para-fins-medicinais&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_assetEntryId=3470896&_101_INSTANCE_FXrpx9qY7FbU_type=content>

18 AGUILAR, Sofía, GUITIÉRREZ, Victor, SÁNCHEZ, Lisa e NOUGIER, Marie. Medicinal cannabis policies and practices around the world. International Drug Policy Consortium Publication 2018. London EC1V 2NJ, United Kingdom. Disponível em < http://fileserver.idpc.net/library/Medicinal%20cannabis%20briefing_ENG_FINAL.PDF>

19 Disponível em <https://www1.folha.uol.com.br/fsp/mundo/ft0807200106.htm>

20 Sobre a empresa e sua relação com o governo holandês, é possível saber mais em < https://bedrocan.com/about-us/>

21 Disponível em < https://ciperchile.cl/2019/04/15/uso-medicinal-de-cannabis-una-exitosa-realidad-en-chile-y-el-mundo/>

22 Disponível em <https://www.bbc.com/portuguese/geral-45492151)>

Futuros cenários da regulação do uso medicinal da Cannabis sativa no Brasil

As consultas públicas nº 654 e 655, de 2019, da ANVISA, e a evolução do uso medicinal da cannabis