Fabio Cardoso Machado

Os estudos mais recentes estimam que as fraudes e desperdícios equivalem a algo entre 11,1% a 12,7% do total das receitas do setor de saúde suplementar. Em valores, isso quer dizer que fraudes e desperdícios são responsáveis por prejuízos anuais de mais de R$ 30 bilhões<a id="ftnt_ref1" href="#ftnt1">[1]</a>. 
Um levantamento da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) indica que as operadoras de planos de saúde têm reagido às fraudes, como demonstra o aumento exponencial, nos últimos anos, de notícias-crime e ações judiciais apresentadas e propostas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos<a id="ftnt_ref2" href="#ftnt2">[2]</a>.
<h3><a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=cta-site&amp;utm_medium=site&amp;utm_campaign=campanha_saude_q2&amp;utm_id=cta_texto_saude_q2_2023&amp;utm_term=cta_texto_saude&amp;utm_term=cta_texto_saude_meio_materias">Com notícias da Anvisa e da ANS, o JOTA PRO Saúde entrega previsibilidade e transparência para empresas do setor</a></h3>
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ans">ANS</a>) já reconheceu a gravidade do problema e divulgou a adoção, no âmbito de suas atribuições fiscalizatórias, de medidas concebidas para dificultar a atuação de fraudadores<a id="ftnt_ref3" href="#ftnt3">[3]</a>.
Ocorre que as iniciativas regulatórias da agência costumam priorizar a proteção dos beneficiários dos planos de saúde e, ao fazê-lo, acabam, muitas vezes, por impor às operadoras obrigações e restrições que dificultam o combate às fraudes e deixam o sistema de saúde suplementar ainda mais vulnerável. É preciso, portanto, que a ANS esteja mais atenta a esse indesejável efeito colateral da regulação.
Para a proteção da integridade do sistema de saúde suplementar e como forma de alcançar um maior equilíbrio entre os legítimos interesses de todos os stakeholders, é fundamental que o marco regulatório do setor seja atualizado para contemplar, de forma mais realista e direta, o desafio do combate às fraudes. E isso passa pela adoção de novas normas suscetíveis de estimular e respaldar eficazmente as iniciativas antifraude das operadoras de planos de saúde.
Um bom exemplo disso é a nova Resolução Normativa ANS 623, que acaba de entrar em vigor e define as regras de atendimento a serem observadas pelas operadoras. Dentre as diretrizes que, nos termos do artigo 4º da resolução, devem orientar o atendimento aos beneficiários, não há nada relativo a fraudes ou outras irregularidades. E embora a resolução imponha às operadoras prazos bastante exíguos para resposta às solicitações de cobertura assistencial, não consta nenhuma ressalva para casos de fundada suspeita de fraude.
Isso ainda é agravado pelo § 5º do artigo 12 da resolução, na medida em que veda “respostas genéricas”, como “em análise” ou “em auditoria”. O resultado é o seguinte: ainda que não se trate de urgência ou emergência e haja indícios relevantes de fraude, demandando a realização de diligências investigativas, a operadora se vê, muitas vezes, obrigada a autorizar os serviços e procedimentos se não tiver condições de apresentar uma negativa conclusivamente fundamentada nos exíguos prazos previstos, sob pena de incorrer na sanção do artigo 99 da RN ANS 489/2022. 
E isso se aplica mesmo aos casos em que a apresentação de solicitação de procedimento ou serviço assistencial é feita pelo próprio prestador em nome do beneficiário (§ 2º do artigo 10), embora seja notório que essa previsão abre uma enorme janela de oportunidade para solicitações fraudulentas mediante o uso indevido, consentido ou não, de dados de beneficiários. 
A disciplina do tratamento administrativo das Notificações de Intermediação Preliminar (NIP) padece da mesma omissão regulatória. A RN ANS 483/2022 dispõe que a NIP é um instrumento de avaliação e solução de conflitos entre beneficiários e operadoras de planos privados de assistência à saúde. 
Nas hipóteses em que a NIP configura uma demanda de reclamação, a resolução prevê que a operadora deve adotar as medidas necessárias para a solução da demanda do beneficiário em 5 ou 10 dias úteis, a depender do caso, e não contempla a possibilidade de dilação em caso de comprovada necessidade de diligências investigativas por indícios de fraude, nem quaisquer outras adaptações procedimentais aplicáveis a reclamações oriundas de ações potencialmente fraudulentas.
E isso tudo embora a NIP seja, muitas vezes, utilizada por fraudadores para forçar as operadoras a atenderem solicitações suspeitas antes que sejam capazes de aprofundar a investigação dos indícios da fraude.
Outro exemplo ilustrativo da necessidade de atualização do marco regulatório é a falta de normas respaldando a recusa de contratantes e beneficiários contra os quais haja fundada suspeita de inidoneidade ou atuação fraudulenta. A Lei 9.656/1998 e a RN ANS 557/2022 autorizam a rescisão unilateral de contratos por fraude e existem normas impondo às operadoras a adoção de controles para a detecção e informação ao Coaf de indícios de crimes comumente associados a fraudes (RN ANS 529/2022).
 Apesar disso, inexistem ressalvas expressas à regra da proibição de seleção de riscos para a contratação de planos de saúde (artigo 22) e a interpretação da ANS é no sentido de que “ninguém pode ser impedido de contratá-los” se forem cumpridos os requisitos da legislação (Súmula Normativa 27/2015 e Nota da ANS de 20/5/2024<a id="ftnt_ref4" href="#ftnt4">[4]</a>). Isso traz insegurança para as operadoras que já adotam políticas de integridade e conformidade mais maduras e robustas, prevendo procedimentos voltados à prevenção de contratações fraudulentas ou com contratantes inidôneos.
Seria importante, diante disso, que as normas regulatórias estimulassem e respaldassem de forma mais explícita e assertiva a adoção e a aplicação de políticas similares, eliminando a insegurança jurídica que existe a respeito, mediante novas normas autorizativas da negativa de contratação em casos de fundada suspeita de fraude, sobretudo em planos empresariais, devido à grande recorrência dos chamados “falsos coletivos”.
Esses são apenas alguns exemplos de um vazio regulatório que dificulta a prevenção e o combate às fraudes e requer imediata atenção por parte da ANS. Espera-se que o diálogo e a colaboração entre a agência, as operadoras e as entidades representativas dos beneficiários e prestadores provoquem o aprimoramento regulatório necessário, dando maior segurança e respaldo às políticas de prevenção e combate às fraudes e incluindo a eficácia de tais políticas de integridade nos indicadores de avaliação das operadoras, a exemplo do que já se faz com outros indicadores, nos termos da Resolução Normativa ANS 505/2022.
<hr class="c14" />
<div>
<a id="ftnt1" href="#ftnt_ref1">[1]</a> EY &amp; Instituto de Estudos de Saúde Suplementar - IESS, “Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar”, 2023, p. 38, disponível em <a class="c9" href="https://www.google.com/url?q=https://www.iess.org.br/sites/default/files/2023-11/IESS_Estudo%2520de%2520Fraudes%2520e%2520Desperd%25C3%25ADcios%2520em%2520Sa%25C3%25BAde%2520Suplementar_Vers%25C3%25A3o%2520Completa_15112023.pdf&amp;sa=D&amp;source=editors&amp;ust=1752008849624991&amp;usg=AOvVaw0Q-sGdH0E2Wikqz1ahdBla">https://www.iess.org.br/sites/default/files/2023-11/IESS_Estudo%20de%20Fraudes%20e%20Desperd%C3%ADcios%20em%20Sa%C3%BAde%20Suplementar_Vers%C3%A3o%20Completa_15112023.pdf</a>. 
</div>
<div>
<a id="ftnt2" href="#ftnt_ref2">[2]</a> <a class="c9" href="https://www.google.com/url?q=https://fenasaude.org.br/noticias/nos-ultimos-cinco-anos-volume-de-acoes-civeis-e-noticias-crime-contra-fraudadores-ja-ultrapassa-4-mil-aponta-fena-saude&amp;sa=D&amp;source=editors&amp;ust=1752008849625430&amp;usg=AOvVaw0RLBbGDYgo9Ld86s9uR4xa">https://fenasaude.org.br/noticias/nos-ultimos-cinco-anos-volume-de-acoes-civeis-e-noticias-crime-contra-fraudadores-ja-ultrapassa-4-mil-aponta-fena-saude</a>. 
</div>
<div>
<a id="ftnt3" href="#ftnt_ref3">[3]</a> <a class="c9" href="https://www.google.com/url?q=https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/sala-de-imprensa/ans-na-midia/ANStemadotadoposturaproativacontrafraudesnasadesuplementar.pdf&amp;sa=D&amp;source=editors&amp;ust=1752008849625932&amp;usg=AOvVaw3MY7-6e16OJTrQgpuprcaq">https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/sala-de-imprensa/ans-na-midia/ANStemadotadoposturaproativacontrafraudesnasadesuplementar.pdf</a>. 
</div>
<div>
<a id="ftnt4" href="#ftnt_ref4">[4]</a> <a class="c9" href="https://www.google.com/url?q=https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/nota-da-ans-sobre-cancelamento-e-rescisao-de-contratos%23:~:text%3DExclus%25C3%25A3o%2520pontual%2520de%2520benefici%25C3%25A1rios,-No%2520caso%2520de%26text%3DJ%25C3%25A1%2520no%2520caso%2520de%2520planos,exclus%25C3%25A3o%2520de%2520benefici%25C3%25A1rios%2520dos%2520contratos&amp;sa=D&amp;source=editors&amp;ust=1752008849626677&amp;usg=AOvVaw1jhfRxZWGNdrha-K71NuWH">https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/nota-da-ans-sobre-cancelamento-e-rescisao-de-contratos#:~:text=Exclus%C3%A3o%20pontual%20de%20benefici%C3%A1rios,-No%20caso%20de&amp;text=J%C3%A1%20no%20caso%20de%20planos,exclus%C3%A3o%20de%20benefici%C3%A1rios%20dos%20contratos</a>. 
</div>

plano de saúde

https://images.jota.info/wp-content/uploads/2021/09/copy-of-jota-logo-high-cmyk.jpeg

JOTA

É fundamental que marco regulatório seja atualizado para contemplar combate às fraudes de forma mais realista

Fraudes na saúde suplementar: o desafio da regulação

É fundamental que marco regulatório do setor seja atualizado para contemplar o do combate às fraudes de forma mais realista e direta