Alessandra Calisto Piloto

Recentemente, episódios que envolvem fraudes e violações no setor da <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/sa%C3%BAde%20suplementar">saúde suplementar</a> têm trazido à tona uma discussão essencial para o futuro desse segmento: a necessidade de fortalecer os controles internos e fomentar uma cultura sólida de integridade nas operadoras de planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ANS">ANS</a>) tem assumido papel decisivo nessa transformação. Com recentes resoluções normativas, como as de número <a href="https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/res0529_04_05_2022.html">529</a>, <a href="https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/res0507_11_04_2022.html">507</a>, <a href="https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/res0518_04_05_2022.html">518</a> e <a href="https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/res0528_06_05_2022.html">528</a>, a ANS tem orientado e exigido que o setor implemente governança sólida, mecanismos aprimorados para prevenção de fraudes e lavagem de dinheiro, além da gestão eficiente de riscos financeiros. Essas normas buscam mitigar vulnerabilidades antigas e emergentes que comprometem a saúde financeira das operadoras e a proteção dos beneficiários.
<h3><a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=cta-site&amp;utm_medium=site&amp;utm_campaign=campanha_saude_q2&amp;utm_id=cta_texto_saude_q2_2023&amp;utm_term=cta_texto_saude&amp;utm_term=cta_texto_saude_meio_materias">Com notícias da Anvisa e da ANS, o JOTA PRO Saúde entrega previsibilidade e transparência para empresas do setor</a></h3>
Segundo dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), fraudes no setor podem representar até 12% da receita anual das operadoras, um impacto financeiro significativo que revela a gravidade do problema. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) registrou mais de 4.000 ocorrências nos últimos cinco anos, incluindo ações cíveis e notificações criminais contra fraudadores de planos de saúde e odontológicos.
Além do atendimento às normas regulatórias, o diferencial competitivo das operadoras hoje está na adoção efetiva de boas práticas, que combinam tecnologia, governança e o desenvolvimento humano. Entre as boas práticas utilizadas, destacam-se:
<ul>
<li>Automação dos controles contábeis com uso de <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/intelig%C3%AAncia%20artificial">inteligência artificial</a> e análise preditiva, capaz de identificar padrões e anomalias em tempo real, agilizando a detecção de irregularidades e reduzindo perdas financeiras.</li>
<li>Criação de comitês multidisciplinares dedicados à governança, compliance e gestão de riscos, que promovem uma revisão contínua dos processos críticos e garantem respostas rápidas a potenciais falhas.</li>
<li>Capacitação contínua dos colaboradores para fortalecer uma cultura organizacional pautada na ética e na integridade, reduzindo vulnerabilidades internas e aumentando o engajamento na manutenção dos controles.</li>
<li>Estabelecimento e manutenção de canais seguros para denúncias confidenciais, que asseguram um ambiente de confiança, onde irregularidades podem ser reportadas sem temor de retaliação.</li>
<li>Políticas rigorosas para a gestão de partes relacionadas e conflitos de interesse, essenciais para garantir transparência e equilibrar interesses em decisões corporativas.</li>
</ul>
O uso da tecnologia deve ser incentivada, sempre aliada a bons mapeamentos de processos e controles internos. Plataformas modernas de análise de dados, integradas a sistemas contábeis, trazem maior eficácia, removendo a dependência das tradicionais planilhas manuais que limitam a agilidade e a precisão das auditorias, desde que bem utilizadas – com sistemas que conversam entre si com informações fidedignas, pessoas capacitadas para avaliar os controles e processos bem desenhados e coerentes com a realidade.
A <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/governan%C3%A7a%20corporativa">governança corporativa</a>, nesse contexto, deixa de ser uma mera exigência regulatória e se transforma em uma ferramenta estratégica para a sustentabilidade e fortalecimento da reputação das empresas de saúde suplementar. Este é um ponto central para gestores, já que o equilíbrio financeiro deve andar lado a lado com a proteção dos interesses da sociedade e a segurança dos serviços prestados.
Além disso, as práticas de integridade e controles internos fortalecem o setor diante de um cenário regulatório cada vez mais exigente, marcado por normativas que exigem não apenas transparência contábil, mas também mecanismos eficazes contra lavagem de dinheiro e fraudes administrativas e financeiras.
O desafio para as operadoras é integrar essas iniciativas em sua cultura organizacional, de forma que controles e compliance deixem de ser vistos como obstáculos burocráticos e passem a ser parte integrante da identidade corporativa.
<h3><a href="https://conteudo.jota.info/marketing-lp-newsletter-ultimas-noticias?utm_source=jota&amp;utm_medium=lp&amp;utm_campaign=23-09-2024-jota-lp-eleicoes-2024-eleicoes-2024-none-audiencias-none&amp;utm_content=eleicoes-2024&amp;utm_term=none">Assine gratuitamente a newsletter Últimas Notícias do JOTA e receba as principais notícias jurídicas e políticas do dia no seu email</a></h3>
Quando esse caminho é traçado com clareza e compromisso, o resultado é a construção de um sistema de saúde suplementar mais confiável, eficiente e sustentável, capaz de oferecer segurança tanto para os beneficiários quanto para o mercado.
A transformação desejada passa por uma soma de esforços envolvendo tecnologia, políticas internas rigorosas, capacitação e liderança comprometida. É esta a base para que o setor enfrente os desafios e atinja níveis superiores de excelência, transparência e responsabilidade social.

fiscalização de fraúdes na saúde suplementar

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JOTA

Boas práticas em controles internos e cultura de integridade

Fortalecendo a saúde suplementar

Setor de saúde suplementar precisa reforça governança e controles internos diante de fraudes e exigências regulatórias