Thiago Santos Alves de Sousa

A judicialização da saúde suplementar consolidou-se como um dos maiores desafios do setor, comprometendo a previsibilidade atuarial e a sustentabilidade econômica das operadoras. O debate sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ans">ANS</a>) — se taxativo ou exemplificativo — tornou-se central, definindo os limites de cobertura e o equilíbrio do sistema mutualista.
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Até 2022, prevalecia o entendimento de que o rol da ANS era exemplificativo. Essa interpretação, ao admitir a cobertura de terapias não listadas mediante simples prescrição médica, ampliava o acesso do beneficiário, mas criava instabilidade regulatória e financeira para as operadoras, obrigadas a custear tratamentos sem comprovação técnica ou previsão atuarial.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/stj">STJ</a>) promoveu uma inflexão relevante ao reconhecer a <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/rol-taxativo">taxatividade do rol</a>, ainda que com exceções para casos de ausência de alternativa terapêutica, comprovação científica e recomendação médica fundamentada. A decisão buscou equilibrar proteção ao consumidor e preservação do mutualismo, restabelecendo previsibilidade contratual sem, contudo, encerrar a controvérsia.
Posteriormente, o <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/congresso-nacional">Congresso Nacional</a> editou a <a href="https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/lei/l14454.htm">Lei nº 14.454/2022</a>, atribuindo caráter exemplificativo ao rol e ampliando as coberturas obrigatórias. A inclusão de tratamentos não previstos, mediante recomendação técnica ou comprovação científica, foi vista como avanço social, mas trouxe insegurança regulatória, ao flexibilizar limites contratuais e aumentar o risco de decisões judiciais sem base técnica ou econômica.
O resultado foi um sistema tensionado entre o ideal de acesso e a necessidade de sustentabilidade. A ausência de previsibilidade nos custos e o aumento da judicialização geraram desequilíbrios atuariais, pressionando os preços dos planos e, indiretamente, o Sistema Único de Saúde (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/sus">SUS</a>). A ampliação das coberturas sem respaldo técnico acabou tornando o setor mais vulnerável e dependente de nova resposta institucional.
Essa resposta veio do Supremo Tribunal Federal (<a href="https://www.jota.info/stf">STF</a>), que, em setembro de 2025, ao julgar ação proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, restabeleceu a taxatividade mitigada do rol da ANS. A Corte reconheceu que a ampliação indiscriminada comprometia a previsibilidade contratual e fragilizava o mutualismo, pilares da saúde suplementar. Contudo, admitiu exceções cumulativas: inexistência de alternativa terapêutica, comprovação científica robusta, registro na Anvisa e parecer técnico favorável.
A decisão buscou harmonizar técnica e proteção, devolvendo segurança jurídica ao setor e preservando espaço para casos excepcionais fundamentados. Em essência, reafirmou que a saúde suplementar exige regulação técnica e não pode se submeter exclusivamente à sensibilidade judicial.
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Entretanto, a eficácia prática dessa decisão depende da maturidade do Poder Judiciário. As tutelas de urgência permanecem como principal vetor de desequilíbrio, impondo às operadoras o custeio imediato de tratamentos antes da análise probatória. Mesmo com parâmetros mais rígidos, a tendência de deferir liminares diante da urgência médica mantém o ciclo de imprevisibilidade financeira.
Nesse cenário, ressurge a Teoria do Ressarcimento Oposto, idealizada em 2021, como instrumento de justiça e reequilíbrio econômico. A proposta reconhece que as operadoras, quando compelidas judicialmente a custear tratamentos indevidos — posteriormente reconhecidos como não obrigatórios —, deveriam poder compensar esses valores com os montantes devidos à ANS a título de ressarcimento ao SUS.
Tal compensação não representa privilégio, mas mecanismo de correção estrutural. O ressarcimento ao SUS impõe às operadoras o dever de reembolsar o sistema público quando seus beneficiários são atendidos pelo SUS em hipóteses não cobertas contratualmente. Se o Judiciário impõe à operadora o custeio de um tratamento privado que se revela indevido, cria-se uma assimetria: a empresa arca com um custo ilegítimo, sem reequilíbrio posterior. A compensação, portanto, restabelece a justiça entre os entes do sistema e preserva a integridade do mutualismo.
Além disso, gera efeito pedagógico relevante. Ao saber que valores pagos em liminares revertidas poderão ser compensados, o próprio Judiciário tende a adotar postura mais cautelosa, reforçando a racionalidade técnica das decisões. Assim, a teoria contribui não apenas para o equilíbrio econômico, mas também para a qualificação institucional da prestação jurisdicional.
Sua aplicação é tecnicamente viável. O mecanismo de compensação poderia ser regulamentado pela ANS, aproveitando os procedimentos já consolidados para o ressarcimento ao SUS. Bastaria permitir o abatimento de valores pagos em cumprimento de decisões judiciais posteriormente revogadas, mediante comprovação do trânsito em julgado. Isso reduziria o impacto financeiro das judicializações indevidas, sem criar novos encargos regulatórios.
Sob o ponto de vista sistêmico, os benefícios são evidentes. As operadoras teriam previsibilidade e segurança jurídica; o sistema manteria sua sustentabilidade; e os beneficiários preservariam o acesso a planos com preços estáveis. A longo prazo, o ressarcimento oposto fortaleceria a cultura de decisões judiciais equilibradas, nas quais o direito à saúde e a sustentabilidade do sistema se complementam.
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Eticamente, a teoria não busca restringir o acesso à Justiça nem reduzir a proteção ao paciente, mas impedir que o custo de decisões indevidas recaia sobre a coletividade. Preservar o mutualismo é, em essência, proteger o direito coletivo à saúde suplementar sustentável — sobretudo para as classes médias e trabalhadoras que dependem do equilíbrio atuarial.
A adoção da teoria também estreitaria o diálogo entre o sistema regulatório e o Poder Judiciário. Ao vincular a compensação à decisão final e ao trânsito em julgado, o modelo reforça a importância de decisões técnicas e reduz o espaço para judicializações oportunistas. Assim, o ressarcimento oposto reequilibra financeiramente o setor e aperfeiçoa a relação entre regulação e jurisdição.
Sua compatibilidade técnica e jurídica é evidente. A ANS possui base normativa suficiente para viabilizar o mecanismo, e a Constituição Federal, ao consagrar os princípios da razoabilidade e do equilíbrio contratual, legitima instrumentos compensatórios entre obrigações correlatas. O ressarcimento oposto não exige ruptura legislativa, mas apenas uma leitura coerente e moderna do sistema existente.
Além disso, o modelo reforça o conceito de regulação responsiva, que propõe a adaptação constante das políticas públicas à realidade social e às reações dos agentes regulados. Em um ambiente de intensa judicialização, esse tipo de resposta adaptativa é essencial para conciliar estabilidade e proteção ao consumidor.
Revisitar a Teoria do Ressarcimento Oposto em 2025 revela sua atualidade e urgência. Se em 2021 ela se apresentava como proposta inovadora, hoje é uma alternativa concreta diante da insegurança jurídica provocada pela oscilação entre decisões e leis sobre o rol da ANS. Sua adoção representaria não apenas a proteção das operadoras, mas a preservação de todo o ecossistema da saúde suplementar — garantindo que a solidariedade contratual e o direito individual coexistam de forma justa e sustentável.
A evolução jurisprudencial e legislativa demonstra, assim, que a discussão sobre o rol da ANS vai além de um embate entre consumidores e operadoras: trata-se de um tema de justiça distributiva, técnica e financeira. A Teoria do Ressarcimento Oposto se consolida, portanto, como um instrumento de equidade e estabilidade, capaz de compatibilizar o direito individual à saúde com a necessária viabilidade econômica do sistema.

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JOTA

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