Os sistemas de saúde dos diferentes países apresentam grande diversidade no que concerne às decisões sobre incorporação de novas tecnologias e às expectativas dos usuários dos serviços médicos hospitalares. Escolhas difíceis são enfrentadas diuturnamente por gestores, públicos ou privados, em todos os níveis do sistema de saúde.

Visando racionalizar as decisões sobre as tecnologias a serem incorporadas nos respectivos sistemas de saúde, os países mais ricos passaram a adotar a Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS). O procedimento permite subsidiar, por meio de evidências científicas, o custo e a efetividade dos tratamentos a partir de critérios de segurança e eficácia. A ATS tornou-se importante ferramenta para aprimorar a gestão dos recursos e, ao mesmo tempo, melhorar a qualidade de vida dos cidadãos por meio do acesso às novas tecnologias e tratamentos desenvolvidos pela indústria farmacêutica.

A origem da ATS nasce da preocupação dos países ricos em subsidiar as decisões políticas quanto ao impacto das novas tecnologias em saúde e está consubstanciada em um campo multidisciplinar de análise que estuda as implicações clínicas, sociais, éticas e econômicas do desenvolvimento, difusão e uso de determinada tecnologia em saúde^[1]. O uso dessa ferramenta é imprescindível no contexto em que o custeio dos novos tratamentos, especialmente aqueles relacionados a doenças raras ou oncológicas, é um desafio para qualquer sistema de saúde, em razão do alto custo e do pouco tempo de teste para criação de histórico de eficiência.

No cenário de aceleração do processo regulatório, em que as indústrias farmacêuticas obtêm aprovação para iniciar as vendas, a solução é a formatação de acordos personalizados de compartilhamento de risco. Esses acordos, elaborados com base nas incertezas sobre a efetividade ou eficiência de um tratamento à longo prazo – identificadas no processo de ATS (disponíveis ou em processo de consolidação) – são o expediente capaz de conciliar os interesses envolvidos.

Em vista disso, os Acordos de Compartilhamento de Risco (ACR) são uma solução de equilíbrio, em que os diferentes riscos da implementação de novas tecnologias podem ser divididos entre a indústria farmacêutica, que quer vender e que promete resultados e os pagadores do sistema de saúde. Através da implementação dos ACRs, é possível assegurar o tempo necessário para comprovação de eficácia clínica e diluir o montante a ser desembolsado para custear os tratamentos ou medicamentos de alto custo. Desse modo, para garantir a comprovação de eficácia clínica, com base nas regras previstas no respectivo ACR, o reembolso dos pagamentos devidos à indústria farmacêutica pode ser condicionado ao alcance dos objetivos inicialmente acordados ou serem realizado de forma escalonada à medida que os resultados são atingidos.

Uma das vantagens do compartilhamento de risco verifica-se quando a dúvida recai sobre a dosagem do medicamento a ser ministrada. Nessa situação, a indústria pode se comprometer a fornecer gratuitamente a continuidade do tratamento após a aplicação de um determinado ciclo, permitindo, dessa forma, que o pagador tenha um teto orçamentário determinado para estabelecer o cálculo de custo benefício^[2]. Desse modo, o gestor orçamentário poderá ampliar o número de beneficiados com determinada tecnologia, haja vista a previsibilidade quanto ao desembolso financeiro e ao montante de recursos necessários para o custeio.

A utilização dos ACRs teve início em 2002, na Inglaterra, quando o NICE (National Institute for Health and Care Excellence), órgão governamental responsável pela incorporação de medicamentos e tratamentos ao sistema público de saúde no país, conduziu o processo de ATS para o tratamento de Esclerose Múltipla pela combinação de Interferon® e Copaxone® chegando a conclusão de que o tratamento conjunto não oferecia resultados satisfatórios em termos de eficiência, e apresentava desequilíbrio entre o custo e a efetividade. Recomendou, então, a celebração de um ACR visando contornar o preço alto e a incerteza quanto ao desempenho clínico. Ainda em 2002, o governo inglês estabeleceu um acordo com a Biogen Idec, Merck Serono, Schering AG (atualmente Bayer Schering/Pharma e Teva/Aventis) no qual o valor do tratamento ficou atrelado à avaliação de seus benefícios em condições reais de uso^[3].

Na última década, segundo a Global Data, mais de mil acordos foram celebrados em mais de 28 países e por mais de cem empresas. Desses acordos, 79% eram de desconto direto e 21% ACRs relacionados a eficácia clínica dos tratamentos. Quando analisados do ponto de vista da finalidade de tratamento, 52% dos acordos foram para tratamentos oncológicos^[4].

O custo total para tratamento de cânceres foi estimado em U$$ 25,2 trilhões, de acordo com estudo da Jama Oncology, de 2017. Quase metade desse valor ficou concentrado em cinco tipos de câncer: pulmão, traqueia e brônquios, colo retal, mama, fígado e leucemia. Considerando que os valores de aplicação são bastante elevados os acordos de desconto e de compartilhamento de risco são fundamentais na área da oncologia^[5].

Um dos novos tratamentos para leucemia e linfoma é a terapia de células Car-T que consegue, em alguns casos, fazer com que as próprias células de defesa do paciente sejam “treinadas” para combater os tumores. Para dimensionar a questão do custeio face aos resultados prometidos e efetivamente alcançados, a seguir serão apresentados alguns dados recentes obtidos de um artigo intitulado Reembolso baseado em resultados para terapias gênicas na prática: a experiência de terapias com células CAR-T lançadas recentemente nos principais países europeus, publicado em 2020 de autoria dos renomados pesquisadores Jesper Jørgensen, Eve Hanna e Panos Kefalas^[6].

Em agosto de 2018, a European Medicines Agency (EMA) concedeu autorização de comercialização a dois tratamentos baseados nesta tecnologia: Kymriah® (Novartis) e Yescarta® (Gilead). Com preços elevados de tabela, da ordem de 320 mil euros, as indústrias fabricantes abriram negociações com as agências responsáveis pelos processos de implantação nos sistemas de saúde de diferentes países.

Na França, Kymriah® e Yescarta® obtiveram incorporação provisória e condicionada, visto que a indústria prometeu avanços terapêuticos, mas ainda não possuía ensaios clínicos robustos. Os dados coletados após a incorporação provisória também foram muito limitados, pois apenas 17 pacientes receberam Kymriah®. O Comitê de Transparência da Autoridade Sanitária Francesa publicou suas avaliações de Kymriah® e Yescarta® em dezembro de 2018. A avaliação considerou que o Yescarta® trazia um benefício clínico classificado como importante e benefícios adicionais sobre outras terapias disponíveis classificados como moderados para as duas indicações de tratamento avaliadas.

Já o Kymriah foi avaliado de forma equivalente para o tratamento de leucemia linfoblástica aguda (LLA B), mas teve avaliação bem mais fraca no tratamento do linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), também com benefício clínico classificado como importante, mas com benefícios adicionais sobre outras terapias disponíveis classificados como pequenos. O Comitê de Transparência solicitou que mais dados de longo prazo fossem coletados para abordar as incertezas relacionadas a eficácia, segurança e complexidade do processo de tratamento de longo prazo. Os principais resultados a serem coletados incluem sobrevivência, estado de remissão, progressão da doença e eventos adversos, e estes devem ser registrados em 28 dias, cem dias, seis meses e a cada seis meses subsequentes após a injeção, e relatados pelos hospitais trimestralmente.

A Autoridade Sanitária Francesa considera a terapia com células CAR-T como uma nova classe com potencial, mas que precisa ser avaliado e confirmado. Portanto, devido à alta incerteza sobre a efetividade no mundo real, a ASF realiza ATSs anuais para estes tratamentos, reavaliando a melhoria no benefício clínico usando os dados coletados de forma contínua.

Na Itália, a Agência Italiana de Medicamentos (AIFA) utiliza ACRs desde 2005, principalmente para tratamentos oncológicos, com a maioria dos acordos prevendo reembolsos retroativos ou garantindo um número de ciclos gratuitos, com o Serviço Nacional de Saúde pagando somente pelos ciclos subsequentes dos pacientes com resposta positiva.

Para garantir a incorporação, a AIFA celebrou Acordos de Compartilhamento de Risco com os fabricantes Novartis e Gilead e classificou Kymriah® e Yescarta®. O ACR previa o pagamento escalonado do tratamento, além de um desconto sobre o preço de tabela. Com o pagamento escalonado, se o paciente vier a óbito durante o tratamento os valores correspondentes a seu tratamento não serão pagos pelo Serviço Nacional de Saúde. No caso do Kymriah®, a Novartis será paga em três momentos (supondo que o paciente mantenha o benefício de saúde acordado): o primeiro no momento da infusão, o segundo após seis meses e o terceiro após 12 meses. Da mesma forma, para Yescarta®, a Gilead será paga em três parcelas, com uma diferença fundamental em comparação com Kymriah®: o primeiro pagamento de Yescarta® está agendado para 180 dias após a infusão, o segundo pagamento em 270 dias e o pagamento final em 365 dias. Nessas circunstâncias, a Gilead pode não receber nenhum pagamento por pacientes que não cheguem à marca de 180 dias.

No Reino Unido, o NICE foi a primeira agência de saúde na UE a emitir uma recomendação de reembolso favorável para uma terapia com células CAR-T, para o Kymriah para tratamento de LLA B, através de financiamento do Cancer Drugs Fund (CDF). Posteriormente, também aprovou a indicação de Kymriah® para LDGCB e as indicações de Yescarta® para tratamento nas duas mesmas indicações. Todas as autorizações foram concedidas por meio de Acordos de Compartilhamento de Risco, com a condição da concessão de descontos sobre o preço de tabela e a exigência de coletar e enviar dados adicionais para os fins de uma futura reavaliação de preços.

As principais fontes que devem criar as bases para futura reavaliação de preços para Kymriah® e Yescarta® (ainda em 2023) são os dados de acompanhamento dos ensaios clínicos em andamento, que precisam ser analisados de forma independente e técnica. Evidências do mundo real (RWE - real world evidence) estão sendo coletadas para ambas as terapias com células CAR-T por meio do conjunto de dados Systemic Anti-Cancer Therapy (SACT) e Bluteq (ambos requisitos padrão para tratamentos financiados pelo CDF), bem como por meio de outros conjuntos de dados da Health England (PHE) e, possivelmente, o registro da British Society of Blood and Marrow Transplantation (para Kymriah® em LLA B). Esse conjunto de dados permitirá que o NICE refaça a ATS dos tratamentos com mais informações sobre a eficácia a longo prazo, bem como a eficácia do tratamento no mundo real, renegociando os níveis de desconto de preços e de forma de pagamento com os fabricantes.

Não obstante a identificação de inúmeras vantagens oriundas da adoção dos protocolos de ATS e da formatação de ACRs, por conta do desinteresse da indústria farmacêutica, o Brasil tem passado à margem dessa matéria nos últimos anos. A despeito da inexistência de regulamentação específica para ACRs no país, apenas em 2019 o tratamento da AME entrou em pauta com a proposta de um projeto-piloto de compartilhamento de risco para a incorporação do medicamento Spinraza®. É importante destacar que todas as compras da medicação até abril de 2019 decorreram unicamente de decisões judiciais.

O medicamento obteve registro pela Anvisa em 2017, mas teve sua incorporação negada pela Conitec em novembro de 2018, devido à fragilidade das evidências clínicas apresentadas. O fabricante entrou com novo pedido de incorporação em janeiro de 2019. Relatório preliminar da Conitec, de março de 2019, recomendou a incorporação apenas para AME tipo I, tendo em vista os escassos estudos clínicos de resultados atinentes aos outros tipos.

É factível que diversos setores têm interesse em ampliar o acesso ao SUS e à saúde suplementar através do fornecimento de medicamentos e tratamentos de alto custo que englobam as novas tecnologias em saúde. Mas ignora-se que a definição da fonte pagadora é elementar para construir um sistema de saúde hígido e sustentável. De um lado, a dinâmica de incorporação atualmente praticada no país acaba por privilegiar a comercialização sem contrapartida quanto ao resultado dos produtos e tratamentos comercializados. Por outro lado, o uso frequente da judicialização para exigibilidade da concessão de tratamentos especiais não incorporados ao sistema de saúde corrobora a ampla vantagem que os fabricantes têm quando as novas tecnologias em saúde são asseguradas, ainda que o recomendável seja avaliar e monitorar pacientes e resultados para subsidiar a incorporação definitiva.

Em última análise, a ausência da adoção de critérios financeiros e metodológicos para lidar com os custos elevados e com as incertezas sobre a eficiência de novos tratamentos, principalmente daqueles direcionados a doenças raras, não privilegia os interesses dos usuários do sistema de saúde e limita o acesso amplo às novas tecnologias e tratamentos disponíveis nos países que não adotam protocolos de implementação e monitoramento baseados em ATS e ACRs. (Os índices utilizados para avaliar o custo/benefício das novas tecnologias em saúde serão apresentados em artigo específico. De antemão, é possível adiantar que existem parâmetros racionais que permitem mensurar se é factível ou não ofertar de forma universal tratamentos que ultrapassam a cifra de R$ 5,7 milhões por paciente.)

Não há sombra de dúvida sobre a urgência de revisão da cultura brasileira no que tange à incorporação de novas tecnologias e tratamentos para equilibrar a relação custo benefício ao fim dos processos de ATS. A rápida inclusão de novas tecnologias de tratamento médico, tanto no SUS quanto nos planos privados no Brasil é um objetivo comum a ser perseguido e que poderá resultar na salvação de muitas vidas e na economia em escala, visto que estes setores unidos possuem legitimidade social e na prática podem se utilizar de ACRs e da referência de preço da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED).

Nada obstante, esse objetivo não pode sacrificar a sustentabilidade global do sistema de saúde, tampouco disponibilizar tratamentos que não cumprem parâmetros mínimos de resultados junto aos pacientes. Do ponto de vista financeiro, não se justifica pagar mais caro do que os países ricos pela utilização de novas tecnologias, tampouco assumir 100% do risco da implementação desses novos tratamentos como ocorre hoje. A regulamentação de um processo sólido de ATS, concluído pela negociação de descontos diretos ou de ACRs com a indústria fabricante, tanto para o sistema público como para o suplementar, colocará o país em patamar de igualdade com as melhores práticas globais. Pagar mais, pelo mesmo, não é vantagem para ninguém. Principalmente porque a conta da saúde é sempre dividida entre todos os segurados nos planos de saúde e entre todos os pagadores de impostos no sistema público nacional.

[1] https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/avaliacao_tecnologias_saude_ferramentas_gestao.pdf

[2] HAUEGEN, Renata Curi. Risk Sharing Agreements: Acordos de Partilha de Risco e o Sistema Público de Saúde no Brasil – Oportunidades e Desafios. Rio de Janeiro: UFRJ/IE, 2014. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/19732/2/Renata_Curi_Hauegen.pdf

[3] COUTO, Bruna Mara. Risk Sharing Agreement: Perspectivas e desafios para sua aplicação no SUS. 2022. Escola Superior do Tribunal de Contas da União. Disponível em: https://portal.tcu.gov.br/biblioteca-digital/risk-sharing-agreement-perspectivas-e-desafios-para-sua-aplicacao-no-sus.htm

[4] WATT, Alex. Risk-sharing agreements are growing at a rate of 24%. https://www.pharmaceutical-technology.com/pricing-and-market-access/risk-sharing-agreements/

[5] CHEN S, CAO Z, PRETTNER K, et al. Estimates and Projections of the Global Economic Cost of 29 Cancers in 204 Countries and Territories From 2020 to 2050. JAMA Oncol. Published online February 23, 2023. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2801798

[6] JØRGENSEN J, HANNA E, KEFALAS P. Outcomes-based reimbursement for gene therapies in practice: the experience of recently launched CAR-T cell therapies in major European countries. Journal of Mark Access & Health Policy. 2020 Jan. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7006635/

Como a divisão de riscos pode reduzir sobrecarga dos sistemas de saúde

Regulamentação de um processo sólido de ATS colocará o Brasil em patamar de igualdade com as melhores práticas globais