Tacyra Valois

A <a href="https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm">Lei 9.656/1998</a>, que regulamenta o <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/saude-suplementar-o-que-e-qual-seu-papel-09022022">setor de saúde suplementar</a>, completou 25 anos recentemente. A legislação representa um marco, pois, até então, esse mercado crescia e operava sem regras. Com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ANS">ANS</a>) dois anos depois, em 2000, as relações comerciais entre as empresas privadas que oferecem assistência à saúde e quem adquire seus produtos, ou seja, empresas, famílias e usuários, começaram a ser regidas por uma série de normas, entre elas, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/SUS">SUS</a>), um rol de procedimentos de cobertura obrigatória, reajustes por faixas etárias com limitação de idade, reajuste anual definido pela ANS para os planos familiares, entre tantas outras.
Nessas duas décadas e meia, o mercado privado de saúde passou por uma verdadeira ebulição, com a chegada vigorosa do capital estrangeiro, a introdução de novas tecnologias e uma série de fusões e aquisições que mudaram a cara do setor. Em paralelo, as operadoras de planos de saúde foram se ajustando, driblando dificuldades e adequando seus produtos a uma realidade e projeção de futuro que pudesse ser mais previsível. 
O resultado foi praticamente o desaparecimento dos planos individuais e familiares do mercado. Somente nos seis primeiros anos após a criação da ANS, os planos coletivos, que não têm reajuste anual definido pela agência reguladora, registraram crescimento de 184%. Atualmente, dos 50,5 milhões de usuários da saúde suplementar, 70% estão em planos coletivos ou por adesão e muitas operadoras sequer oferecem a venda de planos individuais ou familiares.
Centenas de Projetos de Lei (PL) tentaram, ao longo dos anos, mudar as regras da saúde suplementar e flexibilizar a Lei 9.656/98, no intuito de oferecer mais opções e tipos de planos que pudessem caber no bolso dos brasileiros. Nenhum deles evoluiu e foi a Plenário. Agora, o <a href="https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=332450">PL 7419/2006</a>, um condensado de aproximadamente 270 PLs, promete alterar a estrutura legal da saúde suplementar. Mas, afinal, mudar a lei é realmente necessário? Alguns dados e acontecimentos mostram que sim.
Em 2022, os planos de saúde registraram um prejuízo operacional de R$10,7 bilhões, segundo a ANS. Paralelamente, nos últimos dez anos, em apenas uma ocasião as operadoras de planos de saúde não ocuparam o topo no ranking de reclamações dos consumidores, segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/IDEC">Idec</a>). Entre as principais queixas estão reajustes abusivos nas mensalidades, falta de informações, demora para marcação de exames ou consultas, negativas de procedimentos, dúvidas sobre contratos e, mais recentemente, o cancelamento unilateral dos planos. Do lado dos prestadores de serviços não é diferente. Levantamento realizado pela Associação Nacional de Hospitais Privados (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/Anahp">Anahp</a>) em setembro deste ano com 48 hospitais mostra que os atrasos nos pagamentos por parte das operadoras de planos de saúde já somam cerca de R$ 2,3 bilhões.
Todos os elos que compõem a cadeia produtiva e econômica desse segmento estão insatisfeitos e clamam por mudanças estruturantes que levem a um sistema mais justo, acessível, integrado, perene e sustentável. Mas, para alcançar esse objetivo, antes é preciso debater qual é – ou deveria ser – o papel e os limites do setor suplementar dentro do sistema de saúde brasileiro. 23,7% da população (quase um quarto dos cidadãos) têm algum tipo de cobertura por parte dos planos de saúde. É óbvio que esse contingente contribui para desafogar os serviços públicos, ainda que todos tenham direito e utilizem alguns serviços do SUS, como os programas de imunização, por exemplo. União, Estados e municípios dificilmente teriam fôlego orçamentário para arcar com a assistência integral à saúde de mais de 50 milhões de indivíduos. Portanto, o setor suplementar é importante para o país não só pelo acesso à saúde de parcela da população, mas também desempenha papel relevante na produção de serviços, na sustentação da indústria e na inovação tecnológica e de gestão.
As mudanças que estão por vir devem ter como foco a geração de valor e trazer segurança não apenas para os usuários, mas para todos os integrantes desse ecossistema. Os dados existentes precisam ser compartilhados, trafegar entre as partes interessadas, possibilitando transparência e confiança na relação, obedecendo, é claro, a proteção necessária dos dados do cidadão. Esse compartilhamento possibilitará a integração dos setores público e privado, contribuirá no combate ao desperdício e no desenvolvimento de programas de promoção à saúde de acordo com as características de cada carteira. Com os incentivos certos será possível criar previsibilidade e fidelidade entre usuários e operadoras, além de reduzir os tempos e desperdícios no ciclo da assistência.
Mas em verdade o que o PL 7419/206 propõe? Quais são as propostas de mudança do PL 7419/2006?
Controle para reajustes para planos coletivos
<table>
<tbody>
<tr>
<td>Como é</td>
<td>Proposta</td>
</tr>
<tr>
<td>Apenas os planos individuais têm o reajuste limitado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).</td>
<td>A ANS poderá intervir, independentemente do tamanho do contrato, se houver um aumento abusivo nas mensalidades dos planos de saúde, acima do limite estabelecido pela agência para planos individuais.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Proibição de rescisão unilateral
<table>
<tbody>
<tr>
<td>Como é</td>
<td>Proposta</td>
</tr>
<tr>
<td>As empresas podem adicionar cláusulas de cancelamento unilateral de contratos coletivos. Além disso, o plano poderia ser rescindido em caso de atraso de 60 dias, consecutivos ou não.</td>
<td>Fica proibida a rescisão unilateral de contrato por parte das empresas em qualquer tipo de contrato, seja individual ou coletivo. Exceto nos casos de fraude ou atraso de mensalidade por 60 dias consecutivos.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Fundo para doenças raras
<table>
<tbody>
<tr>
<td style="width: 74.9531px;">Como é</td>
<td style="width: 545.766px;">Proposta</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 74.9531px;">Não existe</td>
<td style="width: 545.766px;">O PL cria um fundo nacional composto por recursos públicos e privados para financiar terapias de alto custo destinadas ao tratamento de doenças raras. O funcionamento será definido pelo Ministério da Saúde.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Solicitação de exames
<table>
<tbody>
<tr>
<td>Como é</td>
<td>Proposta</td>
</tr>
<tr>
<td>As operadoras não são obrigadas a cobrir exames solicitados por nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais.</td>
<td>Os planos poderão cobrir exames laboratoriais solicitados por nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, desde que esses procedimentos sejam necessários para avaliar como tratar os pacientes a partir de suas áreas de atuação.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Prontuário único
<table>
<tbody>
<tr>
<td>Como é</td>
<td>Proposta</td>
</tr>
<tr>
<td>Os pacientes têm um prontuário na rede privada e outro no Sistema Único de Saúde (SUS).</td>
<td>O texto prevê a criação de um prontuário único para compartilhar dados relativos a consultas e exames feitos pelos pacientes no SUS e na rede privada. O objetivo é diminuir gastos desnecessários, como a repetição de exames.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
E essas medidas resolvem os problemas da saúde suplementar? Em minha análise, a resposta é que não resolve em sua totalidade. A mudança precisa ser mais profunda, exige alteração no modelo assistencial, comercial e revisão de incentivos e entregas.
Uma alternativa que pode soar um tanto ousada para os padrões nacionais seria a implementação de um novo modelo assistencial na saúde suplementar que pudesse vigorar paralelamente ao atual. Essa terceira via funcionaria como um protótipo experimental e seus resultados – falhas ou êxitos – seriam acompanhados de perto por uma comissão composta por representantes de toda a cadeia e órgão regulador. Esse modelo funcionaria por período predeterminado e, se aprovado, certamente seria uma alternativa para parcela significativa da população que pode pagar por um plano mais acessível e hoje está alijada do sistema. 
O momento é de ajustes de velas e, talvez, de novas alternativas de rota. Que todas as partes interessadas tenham a coragem de se despir das ideologias e certezas intransponíveis que carregam para que possam encontrar, através do confronto de ideias, as melhores soluções para todos. Afinal, não precisamos apenas virar a chave, mas abrir a porta certa para uma realidade que se mostre mais integrada, sustentável, perene e que realmente garanta acesso à saúde com qualidade para todos os brasileiros. 
A sociedade civil organizada tem papel decisivo como agente de mudança na direção da evolução que o sistema de saúde precisa, o líder dessa mudança somos nós, líderes em saúde. Precisamos não somente acompanhar, mas nos fazer presentes e participativos nessa construção de tomada de decisão que fortaleça os laços de confiança, transparência e cooperação entre setor público e privado de forma a consolidar definitivamente o nosso sistema nacional de saúde.

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JOTA

Elos que compõem cadeia produtiva e econômica do setor estão insatisfeitos e clamam por mudanças

A virada de chave na saúde suplementar

Mudanças que estão por vir devem focar na geração de valor e trazer segurança para todos os integrantes do ecossistema da saúde suplementar