Tiago Farina Matos

Não precisamos limitar o debate à manutenção ou derrubada do veto ao <a href="https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/140096" target="_blank" rel="noopener noreferrer">PL 6330/2019</a>. Há alternativas. O ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, apesar de ter apoiado o veto, já se manifestou insatisfeito com o atual modelo e disposto a promover ajustes por meio de medida provisória. Esse instrumento, se trabalhado com transparência e integridade, pode nos fazer evoluir em 10 dias o que não conseguimos em longos 10 anos.
Dez anos atrás. A Agência Nacional de Saúde (ANS) <a href="https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/consultas_publicas/cp_40_relatorio.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">rejeita</a> a inclusão dos antineoplásicos orais de uso domiciliar no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde. Alega que a Lei 9.656/98 garante aos planos o direito de não cobrir esses procedimentos. O recado chega em alto e bom tom ao legislativo: se o problema é a lei, que se altere a lei. O <a href="https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/100829" target="_blank" rel="noopener noreferrer">PLS 352/11</a>, de autoria da senadora Ana Amélia, é rapidamente aprovado no Senado e segue para a Câmara, onde ganha tração e forte engajamento.
<a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=Banner%20site&utm_medium=Artigos&utm_campaign=CTA_Saude_materias"><img class="aligncenter wp-image-292716 size-full" src="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2021/01/jota-pro-saude.jpg" alt="" width="688" height="688" /></a>
Um <a href="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2021/08/17-08-artigo-jota-tiago-1-2012-parecer-ans-quimio-oral.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">parecer jurídico </a>da Advocacia Geral da União, encomendado pela ANS pouco depois da vigência do novo rol, diz que seria, sim, viável incluir a cobertura da quimioterapia oral no rol sem necessidade de alterar a lei. Nunca entendi bem porquê esse parecer não foi pedido um ano antes, quando da revisão do rol. Presumo que o assunto era novo. Poucos tinham ideia da dimensão do problema e da repercussão que ele ganharia.
Cinco anos atrás. Os planos são obrigados por lei a cobrir os antineoplásicos orais de uso domiciliar constantes nas diretrizes da ANS, uma lista com duas colunas: a primeira com o nome do medicamento; a segunda com a respectiva indicação clínica.
Há, porém, um problema. Essa lista é atualizada apenas a cada 2 anos, protelando ou mesmo privando pacientes do acesso a tratamentos importantes. Potenciais 24 meses de espera para quem tem um câncer não é um prazo razoável.
O legislativo é novamente acionado. O <a href="https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=2095181" target="_blank" rel="noopener noreferrer">PL 6033/2016</a>, nascido a partir da <a href="https://www.camara.leg.br/propostas-legislativas/2089077" target="_blank" rel="noopener noreferrer">SUG 66/2016</a> (de autoria do Instituto Oncoguia), pretende reduzir o intervalo de atualização do rol para um ano. Mas o projeto não ganha tração. É apensado a outra proposição, com centenas de apensados, e hiberna.
Três anos atrás. O problema continua sem solução. Novas proposições legislativas são apresentadas. Na Câmara, o <a href="https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=2182955" target="_blank" rel="noopener noreferrer">PL 10.722/2018</a>, da deputada Carmen Zanotto, e, no Senado, pouco depois, o <a href="https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/140096" target="_blank" rel="noopener noreferrer">PL 6330/2019</a>, do senador Reguffe. Ambos partem da premissa de que todos os medicamentos com registro na Anvisa deveriam ser cobertos, sem necessidade de prévio processo de avaliação de tecnologias em saúde (ATS), tal como já ocorria com os tratamentos endovenosos.
Essa diferença entre orais e endovenosos, vale aqui abrir um parêntese, é muito bizarra. Ninguém consegue justificá-la. Passou da hora das tecnologias orais e endovenosas terem o mesmo tratamento regulatório, o que não significa que o melhor caminho seja partir dos modelos atuais que regem cada uma delas.
<blockquote class="jota-article__eye">Enquanto os PLs tramitam (sem muita energia), a ANS tenta organizar, em resolução normativa, o fluxo do processo de atualização do rol.</blockquote>
A intenção é boa, o processo fica mais previsível, mas o principal problema (a demora) não é resolvido, pelo contrário, piora, e muito. Com a criação de uma única janela temporal de submissão logo no início do ciclo, uma nova tecnologia disponível no mercado pode demorar virtualmente 43 meses para ser analisada. É a gota d'água.
Um ano atrás. Com a pandemia da Covid-19, o mantra "fique em casa" e a narrativa (não exatamente precisa) de que o acesso ampliado aos antineoplásicos orais em domicílio substituiria a necessidade de idas ao serviço de saúde, reduzindo, consequentemente, o risco de contágio, em poucos dias, o PL 6330/2019 é aprovado no Senado Federal.
Este ano. A ANS, sob pressão, muda novamente o rito de atualização do rol (para todas as áreas), reduzindo o prazo máximo de análise de potenciais 43 meses para 18 meses. Parece um ótimo avanço. Só que 18 meses, para quem tem uma doença como o câncer, em muitos casos, é uma eternidade.
Na Câmara, o PL 6330/2019 é aprovado e segue para sanção presidencial.
A Presidência veta o projeto.
Enquanto escrevo este artigo. Aguarda-se por uma deliberação do Congresso sobre o veto, podendo ser mantido ou derrubado. Ventila-se, também, uma terceira via: a edição de medida provisória tratando do tema.
Qualquer solução para o problema, a meu ver, deveria partir de 3 premissas:
(1) a ATS é indispensável em qualquer sistema de saúde do mundo, público ou privado, pois busca a máxima eficiência. Isso não vale só para a oncologia, mas para todas as áreas da ciência médica.
(2) O tempo ideal para realização de ATS é aquele capaz de garantir que a tecnologia certa, chegue à pessoa certa, na dose certa, na hora certa. Afinal, inovações em saúde só fazem sentido se chegarem a quem mais pode se beneficiar delas. Talvez algumas tecnologias possam demorar 2 ou 3 anos para ser analisadas sem prejuízo real à saúde do paciente. Outras, porém, precisam ser avaliadas quase que instantaneamente.
(3) Os critérios utilizados para a realização da ATS precisam ser objetivos. Um critério objetivo ruim é melhor do que nenhum critério. Ao menos conseguimos enxergar as falhas e, consequentemente, corrigi-las. Quando os critérios possuem alto nível de subjetividade, a discussão se transforma em uma luta de narrativas. O ser humano tem uma capacidade inacreditável de racionalizar conforme lhe for mais conveniente.
Com base nessas três premissas, podemos explorar possíveis soluções:
1. Criação de uma agência de inteligência para avaliação de tecnologias em saúde
Essa proposta já foi cogitada na gestão do ministro Mandetta. Houve até a contratação de <a href="https://drive.google.com/file/d/11uHZDB0MTNR_WCocUdpeMUWaKhBa2eZl/view?usp=sharing" target="_blank" rel="noopener noreferrer">estudo</a> para esboço de um modelo conceitual, trabalho de fôlego realizado pelo Instituto de Avaliação de Tecnologias em Saúde (IATS).
A ideia central é instituir um órgão proativo, (a princípio) independente, transparente, com grande expertise, agregador de evidências capazes de contribuir para a criação, monitoramento e aprimoramento de políticas públicas de acesso a tecnologias em saúde.
Parte do princípio de que, se há tecnologias que podem mudar a história natural de uma doença ou causar relevantes impactos na qualidade de vida de uma pessoa, esta deve ter acesso, independentemente se possui ou não plano de saúde.
O desafio dessa agência, para tais situações, seria trabalhar no "como" não no "se". Seria uma agência de inteligência de avaliação de tecnologias em saúde para todos os brasileiros, um passo importante para colocarmos fim ao atual Apartheid Sanitário.
2. Porta de entrada única para submissões
Apesar de considerar a criação da agência com propósitos e funções bem delineados a solução mais adequada, reconheço que sua concretização depende de muito diálogo e negociações políticas. Isso pode levar tempo. Tempo que não temos.
Até lá, ajustes mais simples podem ser feitos. Um deles seria estabelecer uma única porta de entrada para submissões. Se a tecnologia é promissora o suficiente para merecer uma avaliação na Saúde Suplementar, também tem que ser para o SUS. E vice-versa. Chega de castas sanitárias.
Como a Conitec, comparativamente à ANS, é o órgão com mais tempo de estrada, maior capacidade técnica instalada e mais agilidade na avaliação (6 meses), que seja ela a porta de entrada. Isso também otimizaria os recursos do Estado. Não faz sentido dois órgãos fazerem as mesas avaliações técnicas.
Nada impede que a deliberação final seja feita por órgãos diferentes, já que há diferentes componentes financeiros em jogo. Embora essa solução ainda carregue ares de segregação, hoje é ainda pior, pois alguns sequer têm o direito garantido à avaliação. É um ajuste temporário. O fim das castas sanitárias precisa continuar forte no radar.
3. Criação de fluxo e regras para submissões por via extraordinária
Se não tivermos maturidade para tamanha evolução – o que imagino será julgado pelas futuras gerações tal como hoje julgamos os escravocratas –, ainda temos uma solução paliativa: a criação de uma via extraordinária de incorporação quando a urgência do caso o exigir, uma espécie de priorização a la Fast Track da Anvisa.
Vimos esse mecanismo ser usado com relativo sucesso durante a pandemia (tanto no SUS quanto na Saúde Suplementar). Ele é perfeito para aquelas tecnologias com boas evidências e alto impacto na saúde do paciente.
Na saúde suplementar, em tese, já existe a possibilidade de incorporações extraordinárias. Os critérios, contudo, são absolutamente discricionários. Essa alternativa poderia até dar mais credibilidade ao atual rito dos 18 meses. Se soubermos que aqueles casos mais impactantes (que podem melhorar, prolongar ou salvar vidas) serão analisados com celeridade, duvido que nos preocupemos tanto com a demora na incorporação de tecnologias menos marcantes. Vivemos com isso desde 1990 sem grandes embates.
Existem várias possíveis soluções para o problema, mas é preciso perseverança, comprometimento e proatividade, pois o problema não se resolverá sozinho.
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JOTA

Como garantir o tratamento certo, na dose certa, para o paciente certo, na hora certa?