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Thais Hadlich

As fraudes contra <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/planos-de-saude">planos de saúde</a> têm se tornado um problema crescente no Brasil, gerando impactos financeiros expressivos para as operadoras e comprometendo a sustentabilidade do sistema de <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/saude-suplementar">saúde suplementar</a>. Estima-se que bilhões de reais são desviados anualmente em práticas fraudulentas, envolvendo prestadores de serviços, beneficiários e até profissionais médicos<a href="#_ftn1" name="_ftnref1">[1]</a>.
Casos recentes noticiados pela imprensa revelam esquemas cada vez mais sofisticados de fraude, merecendo destaque as fraudes que ocorrem na via do reembolso<a href="#_ftn2" name="_ftnref2">[2]</a>, em especial, aquelas relacionadas aos tratamentos voltados aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), que conforme previsão legal, são tratamentos que se dão por prazo indeterminado, o que facilita ainda mais a prática fraudulenta.
<h3><a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=cta-site&amp;utm_medium=site&amp;utm_campaign=campanha_saude_q2&amp;utm_id=cta_texto_saude_q2_2023&amp;utm_term=cta_texto_saude&amp;utm_term=cta_texto_saude_meio_materias">Com notícias direto da Anvisa e da ANS, o JOTA PRO Saúde entrega previsibilidade e transparência para grandes empresas do setor. Conheça!</a></h3>
A Lei dos Planos de Saúde (<a href="https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm">Lei 9.656/1998</a>) prevê que os tratamentos para TEA e TGD sejam garantidos de forma contínua, sem limitação de tempo, considerando a natureza crônica e multidisciplinar da condição. Essa previsão é essencial para assegurar o acesso irrestrito às terapias necessárias, como acompanhamento psicológico, fonoaudiológico entre outros.
No entanto, essa característica também pode facilitar práticas fraudulentas, uma vez que a ausência de limites temporais abre margem para a solicitação de reembolsos repetitivos e irregulares, baseados em laudos médicos ou declarações adulteradas.
As fraudes envolvendo reembolsos de tratamentos de pessoas diagnosticadas com Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), incluindo-se neste grupo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), são uma preocupação crescente no Brasil, especialmente em um cenário onde os custos elevados de terapias multidisciplinares e a demanda crescente desafiam a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
Esse tipo de fraude geralmente envolve esquemas em que prestadores de serviços, beneficiários e até profissionais de saúde agem em conluio para desviar recursos. Algumas das práticas mais comuns incluem:
<ol>
<li>Apresentação de documentos falsificados: Notas fiscais e recibos adulterados para inflar valores ou justificar despesas inexistentes.</li>
<li>Cobrança por sessões não realizadas: Clínicas e prestadores solicitam reembolsos por atendimentos que não ocorreram.</li>
<li>Laudos médicos indevidos: Profissionais emitem atestados para justificar tratamentos mais caros, em volume desproporcional, ou que fogem à realidade clínica do paciente.</li>
</ol>
Os custos elevados das terapias multidisciplinares para TEA e TGD, que podem ultrapassar R$ 15 mil por mês, agravam a situação. Pesquisas apontam que há um aumento significativo nas reclamações de famílias de autistas contra os planos de saúde devido a recusas de reembolso e cancelamentos unilaterais de contratos.<a href="#_ftn3" name="_ftnref3">[3]</a> Muitas operadoras justificam essas recusas alegando irregularidades ou suspeitas de fraude.
O sistema de reembolso em planos de saúde, apesar de oferecer uma alternativa importante quando a operadora não possui profissionais em sua rede para prestar atendimento, pode inadvertidamente abrir brechas para práticas fraudulentas. Isso ocorre porque esse modelo permite maior autonomia para o usuário na escolha de prestadores, o que dificulta a fiscalização e aumenta a vulnerabilidade a desvios. A via de reembolso fortalece o oportunismo por quatro motivos principais:
<ol>
<li>Falta de controle direto sobre o prestador: Diferentemente dos serviços oferecidos pela rede credenciada, onde operadoras têm contratos e mecanismos de auditoria estabelecidos, o reembolso envolve prestadores externos, dificultando a verificação da autenticidade dos serviços prestados e dos valores cobrados.</li>
<li>Documentação manipulável: O sistema de reembolso depende de notas fiscais e recibos emitidos pelos prestadores de serviços. Documentos fraudulentos podem ser apresentados por beneficiários ou prestadores, inflando valores ou declarando serviços não realizados. Essa prática é uma das mais comuns em esquemas de fraudes.</li>
<li>Alinhamento de interesses entre beneficiário e prestador: Em alguns casos, beneficiários podem concordar com esquemas fraudulentos para obter vantagens financeiras, como dividir valores superfaturados ou justificar despesas que não ocorreram. Isso fortalece o conluio entre as partes.</li>
<li>Dificuldade de auditoria retroativa: 
Como os reembolsos geralmente são pagos após a apresentação dos documentos, identificar fraudes exige auditorias detalhadas e muitas vezes demoradas, o que compromete a eficiência e a eficácia no combate a desvios.</li>
</ol>
As fraudes que ocorrem na via do reembolso incluem em seu modus operandi a emissão de notas fiscais para sessões de terapias que nunca ocorreram, volume de sessões de terapia multidisciplinar incompatíveis para a realidade de qualquer ser humano, e muitas vezes, há a prescrição de terapias que sequer são validadas pelos conselhos de classe para justificar tratamentos fora da rede credenciada<a href="#_ftn4" name="_ftnref4">[4]</a>.
Esse cenário reflete a facilidade com que prestadores e beneficiários podem burlar as normas, sobrecarregando as operadoras e prejudicando a sustentabilidade do sistema​. Além disso, ainda existem lacunas regulatórias em relação à documentação exigida para os pedidos de reembolso, o que também pode facilitar práticas fraudulentas​.
Para enfrentar essas fraudes e seus impactos, é necessário pensar em propostas para mitigar as fraudes que ocorrem, especialmente na via de reembolso, como por exemplo:
<ol>
<li>Automação e análise de dados: Utilizar inteligência artificial para identificar padrões anômalos em pedidos de reembolso, como frequência excessiva ou valores muito acima da média de mercado.</li>
<li>Auditoria preventiva e periódica: Criar mecanismos de verificação mais rigorosos para reembolsos acima de um determinado valor ou envolvendo tratamentos com alta demanda, como os de TEA.</li>
<li>Parcerias interinstitucionais: Promover maior integração entre a ANS, Ministério Público, Polícia Federal e operadoras para identificar e desarticular redes criminosas.</li>
<li>Revisão regulatória: Estabelecer normas mais claras e restritivas para reembolsos, incluindo a exigência de comprovantes mais detalhados e a fiscalização de prestadores que atuam frequentemente fora da rede credenciada.</li>
<li>Educação do beneficiário: Campanhas para conscientizar os usuários sobre as implicações éticas e legais das fraudes, desincentivando práticas de conluio com prestadores.</li>
</ol>
Embora o sistema de reembolso seja essencial para garantir o acesso a tratamentos, sua estrutura pode facilitar práticas oportunistas. O fortalecimento de controles, aliado ao uso de tecnologia e à conscientização dos envolvidos, são medidas cruciais para reduzir fraudes e preservar os recursos das operadoras, beneficiando todo o sistema de saúde suplementar. Este é um desafio que exige esforços conjuntos das operadoras, da <a href="http://jota.info/tudo-sobre/ans">ANS</a>, dos órgãos públicos e dos profissionais de saúde para proteger a sustentabilidade do sistema e garantir que os beneficiários tenham acesso aos cuidados que realmente necessitam.
As pessoas diagnosticadas com Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), incluindo-se o Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm direito ao tratamento adequado e digno, de acordo com as suas necessidades específicas. No entanto, é fundamental que as prescrições e solicitações de reembolso estejam embasadas em critérios éticos, respeitando os regulamentos e a integridade da cadeia de beneficiários vinculada aos planos de saúde. Fraudes envolvendo laudos falsos ou serviços fictícios geram impactos graves, como o aumento dos custos assistenciais, que são diluídos entre todos os usuários do sistema, prejudicando tanto a sustentabilidade das operadoras quanto o acesso aos serviços essenciais pelos demais beneficiários.
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<a href="#_ftnref1" name="_ftn1">[1]</a> <a href="https://g1.globo.com/rj/rio-de-janeiro/noticia/2024/11/25/quadrilha-que-fraudava-planos-de-saude-cirurgia-de-coluna.ghtml">https://g1.globo.com/rj/rio-de-janeiro/noticia/2024/11/25/quadrilha-que-fraudava-planos-de-saude-cirurgia-de-coluna.ghtml</a>
<a href="https://cbn.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2024/10/14/operacao-mira-quadrilha-por-golpe-milionario-contra-planos-de-saude-empresariais-no-rj.ghtml">https://cbn.globo.com/rio-de-janeiro/noticia/2024/10/14/operacao-mira-quadrilha-por-golpe-milionario-contra-planos-de-saude-empresariais-no-rj.ghtml</a>
<a href="#_ftnref2" name="_ftn2">[2]</a> <a href="https://www.bnews.com.br/noticias/policia/ba-fisioterapeuta-e-apontada-como-autora-de-fraude-milionaria-em-pedidos-de-reembolso.html">https://www.bnews.com.br/noticias/policia/ba-fisioterapeuta-e-apontada-como-autora-de-fraude-milionaria-em-pedidos-de-reembolso.html</a>
<a href="#_ftnref3" name="_ftn3">[3]</a> <a href="https://autismoerealidade.org.br/2023/10/02/reclamacoes-sobre-planos-de-saude-explodem-em-2023-entre-familias-de-autistas/">https://autismoerealidade.org.br/2023/10/02/reclamacoes-sobre-planos-de-saude-explodem-em-2023-entre-familias-de-autistas/</a>
<a href="#_ftnref4" name="_ftn4">[4]</a> <a href="https://www.conjur.com.br/2024-out-20/tj-sp-mantem-condenacao-por-estelionato-a-falsa-psicologa-especializada-em-tea/">https://www.conjur.com.br/2024-out-20/tj-sp-mantem-condenacao-por-estelionato-a-falsa-psicologa-especializada-em-tea/</a>
<a href="https://www.linkedin.com/posts/carlos-clayton-lobato-15a16899_den%C3%BAncia-%C3%A0-ind%C3%BAstria-do-tea-eu-gostaria-activity-7239301856802279427-4lhX/?utm_source=share&amp;utm_medium=member_android">https://www.linkedin.com/posts/carlos-clayton-lobato-15a16899_den%C3%BAncia-%C3%A0-ind%C3%BAstria-do-tea-eu-gostaria-activity-7239301856802279427-4lhX/?utm_source=share&amp;utm_medium=member_android</a>

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JOTA

Impactos e preocupações no setor de saúde suplementar

Fraudes em planos de saúde que ocorrem na via do reembolso

Fraudes em reembolsos de planos de saúde para TEA ameaçam a sustentabilidade do sistema e elevam custos assistenciais