Aline Gonçalves Lourenço

Vinicius Iglesias Alves de Rezende

Operadoras de <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/planos-de-saude">planos de saúde</a> e administradoras de benefícios com elevados índices de reclamações de beneficiários foram o foco principal da Ação Planejada Focal de Fiscalização (APFF), projeto-piloto deflagrado pela Diretoria de Fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ans">ANS</a>) no segundo semestre de 2023.
Com base no art. 56 da RN 483/22, a iniciativa buscou abordar temas específicos que têm motivado a abertura de demandas na ANS, marcando uma ação fiscalizatória atípica voltada para a identificação e correção de questões recorrentes.
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Neste projeto-piloto, a DIFIS selecionou dez operadoras e duas administradoras, a partir de critérios de elegibilidade por ela pré-definidos, em especial o porte e o ranking da média de reclamações e do Índice Geral de Reclamações (IGR) em período de avaliação determinado, com a finalidade de apontar assuntos ou questões que sejam objeto de reclamações rotineiras de beneficiários, com vistas ao incentivo ao exercício da autorregulação, através da identificação das suas causas e a adoção de medidas para a sua adequação ou correção, e posterior monitoramento da evolução das reclamações.
A referida ação fiscalizatória, conduzida pela Coordenadoria de Fiscalização Planejada, está alicerçada em conceitos associados à teoria da regulação responsiva, tais como a atuação regulatória conduzida por dados; a persuasão dos regulados para a adoção de comportamentos alinhados aos objetivos regulatórios; a atenuação da relação de comando e controle com os administrados; a manutenção de ambiente colaborativo entre regulador e regulados; o escalonamento gradual das medidas regulatórias adotadas pelo regulador; e o monitoramento da performance dos players do mercado.
O modus operandi das ações deflagradas pela DIFIS adotou como referência a expertise acumulada ao longo de sete anos na condução de ações planejadas de fiscalização no âmbito do Programa de Intervenção Fiscalizatória da ANS.
Segundo a proposta de projeto-piloto, a APFF não acarretará a aplicação de penalidades ao agente regulado eleito. No entanto, a depender do seu nível de engajamento, a COPLA poderá propor outras medidas, inclusive nova seleção para a APFF ou para outras ações de fiscalização planejada, além a adoção de ações fiscalizatórias mais contundentes, bem como de outras medidas regulatórias, tais como o Plano de Recuperação Assistencial (PRASS) e a Direção Técnica (DT).
Dessa forma, embora a proposta de autorregulação e o ambiente de cooperação sejam favoráveis aos entes regulados elegíveis, não se pode ignorar que estão sujeitos ao risco de escalonamento de outras medidas fiscalizatórias mais contundentes, razão pela qual se mostra imprescindível por parte deles um olhar técnico e estratégico ao compliance regulatório, com vistas a fortalecer os processos internos da operação e a garantir o cumprimento das normas regulatórias.
Neste sentido, é de suma importância contar com advogados experientes em saúde suplementar para assessorar nas propostas de medidas que sejam eficientes, elaborar respostas técnicas, completas e precisas, visando atender às exigências da reguladora, assim como auxiliar em negociações explorando o ambiente de cooperação, numa atuação estratégica, minimizando os riscos regulatórios e assegurando a proteção de seus direitos e interesses perante a ANS.
Em outras palavras, uma atuação proativa, combinada com a técnica e a estratégia adequadas para um eficiente relacionamento com a agência pode mitigar os impactos da fiscalização e preservar a credibilidade da operadora no mercado.
É inegável que a APFF é um instrumento valioso para a regulação do setor. Contudo, o projeto-piloto iniciado no final de 2023 e que permanece em andamento, merece um ponto de reflexão, avaliado a partir da nossa experiência de atuação e do acompanhamento da evolução dos dados do setor.
Embora o projeto-piloto esteja estruturado como uma obrigação de meio, que envolve o exercício da regulação por parte do ente regulado e, inevitavelmente, a busca pela redução da média de demandas de reclamações e do IGR, o alcance desse resultado não depende exclusivamente do engajamento do ente regulado.
Ele é influenciado por diversos fatores externos à sua ingerência, como questões gerais, relevantes e atuais que impactam o mercado de saúde suplementar, refletindo no número de reclamações mensais recebidas pela ANS. Desde março de 2023, esse volume historicamente elevado ultrapassa 30 mil demandas mensais, mantendo-se nesse patamar.
O aumento da judicialização da saúde é só um exemplo dos muitos fatores em um setor em que a insegurança jurídica e a assimetria informacional dela decorrente continua muito acentuada diante dos acontecimentos recentes e atuais.

ANS planos individuais

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JOTA

Impactos jurídicos e estratégicos na saúde suplementar

Ação planejada focal de fiscalização da ANS

Impactos jurídicos e estratégicos na saúde suplementar