Saúde

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STJ: plano deve reembolsar beneficiária por cirurgia fora da rede credenciada

Operadora alegou que os procedimentos não poderiam ser classificados como urgência ou emergência

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Crédito: USP Imagens Planos de Saúde

A maioria dos ministros da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que um plano de saúde arque com uma cirurgia realizada por uma beneficiária fora da rede credenciada. Em decisão proferida no dia 11 de junho, porém, os magistrados determinaram que o reembolso fique limitado ao valor previsto na tabela do plano contratado.

Durante o julgamento os ministros discutiram se os procedimentos realizados pela beneficiária fora da rede credenciada poderiam ser classificados como “urgência” ou “emergência” e assim serem reembolsados. O assunto consta no REsp 1.760.955/SP.    

A paciente, uma das autoras da ação, fez uma cirurgia para retirada de um nódulo no seio. Na mesma ocasião ela realizou também um procedimento estético de reconstrução da mama e a retirada de uma hérnia. Para a realização dos procedimentos ela contratou a equipe do cirurgião Ivo Pitanguy.

Por meio da ação ela pedia o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, enquanto a operadora do plano de saúde alegava que a situação não preenchia os requisitos legais para ser considerada como “urgência” ou “emergência”, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656 (Lei dos Planos de Saúde), e por isso não caberia ressarcimento.

O dispositivo estabelece os casos em que a cobertura do atendimento é obrigatória. De acordo com o artigo, são consideradas emergência as situações que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. São classificados como urgência situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Caso na Justiça

Em primeira instância a tese defendida pelo plano de saúde foi acatada, mas a beneficiária recorreu da decisão. 
 
Em segunda instância, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) julgou parcialmente procedente a ação e determinou que a operadora assumisse os gastos referentes aos procedimentos de extração do nódulo e da hérnia até o limite que arcaria se fosse realizada em um hospital da rede credenciada.  
 
No entendimento do desembargador Araldo Telles, do TJSP, é “inegável” que o caso não poderia ser classificado como urgência ou emergência, “já que a paciente não se encontrava em situação que lhe retirasse a opção de livre escolha para o atendimento, tanto que a cirurgia foi eletiva e bem planejada para que procedimento estético fosse realizado conjuntamente”.  
 
No entanto, segundo Telles, é “razoável” que a operadora assuma os gastos referentes à retirada do nódulo e da hérnia.

O plano de saúde recorreu ao STJ e o relator da ação na Corte, ministro Marco Aurélio Bellizze, deu provimento ao recurso especial. Porém, a maioria dos ministros da 3ª Turma, onde o caso estava sendo julgado, negou o provimento. Para os ministros, o reembolso está previsto na Lei dos Planos de Saúde.

A ministra Nancy Andrighi citou uma decisão anterior do Supremo Tribunal Federal (STF), o tema 345, na qual se firmou a tese de que é constitucional o artigo 32 da lei dos planos. O artigo determina o ressarcimento de serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados ao consumidor e dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde.

“Se a operadora é obrigada a reembolsar o SUS, por que não é obrigada a reembolsar o usuário?”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi.

A 3ª Turma também entendeu que não caberia reembolso integral das despesas, mas manteve a determinação do reembolso nos limites da tabela do plano contratado.


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