Saúde

Discussões e deliberações

Saúde: saiba quais foram as principais decisões do STJ no setor em 2021

Cobertura de procedimentos, fornecimento de medicamentos e reembolsos foram temas recorrentes nas Turmas de Direito Privado

STJ
Sede do STJ. Crédito: Reprodução/Flickr STJ

Em mais um ano de pandemia, as discussões relacionadas à Saúde tomaram conta da sociedade e ganharam cada vez mais protagonismo. No Superior Tribunal de Justiça (STJ), os processos relacionados à cobertura de procedimentos, fornecimento de medicamentos e reembolsos foram temas recorrentes nas Turmas de Direito Privado, que julgam os temas relativos aos planos de saúde e ao setor de saúde suplementar.

O JOTA elencou as principais decisões ocorridas no STJ no ano de 2021 relativas à área da Saúde. Assinantes do JOTA PRO Saúde receberam uma versão completa da lista. Conheça!

Veja abaixo alguns dos julgamentos mais importantes no ano passado:

Rol da ANS

Um dos julgamentos mais aguardados pelas empresas do setor de saúde suplementar começou em 16 de setembro, com o voto do ministro Luis Felipe Salomão em defesa de que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) seja considerado taxativo. No entanto, em sua tese, o relator do caso indicou que podem haver excepcionalidades. A proposta defendida por Salomão foi adiantada aos assinantes do JOTA PRO Saúde em 27 de agosto.

O julgamento ocorre nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, mas está suspenso pelo pedido de vista da ministra Nancy Andrighi.

Cláusula de coparticipação

Em fevereiro, o ano começou com a 4ª Turma do STJ decidindo que, em contratos de plano de saúde, não é abusiva a cobrança de coparticipação no percentual de até 50% do valor da tabela do plano, após a 5ª consulta clínica ou de 10 sessões de fisioterapias anuais, desde que haja essa previsão contratual clara e expressa. 

Para os ministros, a cláusula que impôs a coparticipação é assegurada pela Lei 9.656/98, nos termos do artigo 16, inciso VII, o qual prevê que deve constar a indicação desta com clareza. Além disso, tal cláusula não afronta o Código de Defesa do Consumidor (CDC). O caso foi julgado no REsp 1.848.372/SP.

Tratamento prestado diretamente após negativa de cobertura

Já a 3ª Turma do STJ decidiu em fevereiro de 2022 acolher, por unanimidade, recurso de um hospital no qual a instituição questionava uma decisão que considerou ilegal a cobrança de tratamento prestado a paciente diretamente a ele, em razão de o plano de saúde do qual era beneficiário ter rejeitado a cobertura. Na decisão, o colegiado restabeleceu a sentença da primeira instância, considerando procedente a ação de cobrança da instituição hospitalar contra o plano de saúde. O caso foi julgado no REsp 1.842.594/SP.

Reembolso de procedimento não previsto no rol

Em março, a 3ª Turma determinou que a Unimed Sorocaba reembolsasse uma beneficiária pela realização de cirurgia plástica de redução de mama — procedimento não previsto no rol da ANS — para a correção de uma hipertrofia mamária bilateral. Na decisão, os ministros reforçaram mais uma vez o entendimento do colegiado de que o rol da ANS é de natureza Exemplificativa, em oposição ao entendimento da 4ª Turma que defende que o rol é Taxativo. O caso foi analisado no REsp 1.876.630/SP.

Plano de saúde de aposentados

Em decisão da 2ª Seção do STJ foi decidido que aposentados têm direito às mesmas condições do plano de saúde de funcionários ativos. O julgamento se deu no âmbito do EREsp 1.780.374/SP, envolvendo a Bradesco Saúde. O colegiado rejeitou embargos de divergência em recurso especial apresentado pela operadora. Ao esclarecer possível controvérsia entre julgados da 3ª e da 4ª Turma, prevaleceu que não pode haver diferença de tratamento entre as duas categorias.

Operadora deve reembolsar beneficiário por transplante

Em abril, os ministros da 3ª Turma do STJ negaram o recurso de uma operadora e determinaram que ela reembolsasse um beneficiário pela realização de um transplante de fígado. A cobertura do tratamento foi negada anteriormente, o que fez com que o paciente arcasse com os custos de R$ 87 mil do tratamento. O caso foi julgado no REsp 1.901.890/RJ.

Fornecimento de medicamento não registrado na Anvisa

Por decisão da 3ª Turma, em maio de 2021, foi determinado que uma operadora deveria fornecer o medicamento Kineret (Anakinra) prescrito a uma beneficiária portadora de uma doença ultrarrara, a Síndrome de Schnitzler. O fármaco é importado e não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), motivo pelo qual a operadora havia negado o seu fornecimento. O caso foi julgado no REsp 1.885.384/RJ.

Limite de sessões para autistas

A 4ª negou o recurso de uma operadora no qual a empresa buscava reconhecimento da legalidade do limite máximo de sessões de tratamentos multidisciplinares, como fisioterapia, fonoaudiologia e outras terapias. 

O recurso foi negado em função da ausência de prequestionamento sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por isso o colegiado nem chegou a aprofundar a discussão sobre o mérito da ação. O caso foi julgado no REsp 1.897.706/SP

Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar

Em junho, a 4ª Turma do STJ decidiu que os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar que não estão previstos no rol da ANS, exceto os antineoplásicos orais e correlacionados, e a medicação assistida (homecare). 

A decisão se alinhou com o que a 3ª Turma já havia decidido, formando, com isso, a jurisprudência das turmas de Direito Privado da Corte sobre o tema. O caso foi julgado no REsp 1.883.654/SP.

Medicamento sem registro na Anvisa

Em agosto, os ministros da 3ª Turma do STJ determinaram que um plano de saúde forneça o medicamento Thiotepa (Tepadina), prescrito para o tratamento oncológico de uma paciente, ainda que o fármaco importado não tenha registro na Anvisa. 

Em 2018, a Corte havia firmado jurisprudência no sentido contrário, desobrigando os planos a custear medicamentos que não possuem registro na agência reguladora (Tema 990). No entanto, nesta decisão os magistrados entenderam que o caso em julgamento tinha peculiaridades e que, além disso, o medicamento em questão possuía uma autorização de importação excepcional. O julgamento ocorreu no REsp 1.923.107/SP.

Medicamento de uso domiciliar administrado por profissional de saúde

No final de agosto, por unanimidade, a 3ª Turma do STJ decidiu que uma operadora deveria fornecer o medicamento Ferinject — de uso domiciliar e não previsto no rol de procedimentos e eventos da ANS — pelo fato de o fármaco ser aplicado por meio de via intravenosa e, portanto, administrado somente por profissional de saúde. 

Além disso, no entendimento dos ministros, embora o medicamento não esteja previsto no rol, ele foi prescrito para anemia grave por deficiência de ferro, doença cuja cobertura está prevista no contrato. O caso foi julgado no REsp 1927566/RS

Cancelamento unilateral de plano por inadimplência de uma parcela

Em setembro, a 3ª Turma do STJ acolheu o recurso de uma consumidora e decidiu por reverter o cancelamento unilateral de um plano de saúde. O plano havia sido cancelado após inadimplemento de uma parcela. O caso foi julgado no REsp 1887705/SP.

Planos não têm que cobrir fertilização in vitro

Em outubro, a 2ª Seção do STJ concluiu o julgamento do recurso repetitivo Tema 1067, fixando a seguinte tese: “Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro”.

O relator, ministro Marco Buzzi, considerou que a técnica de fertilização in vitro não tem cobertura obrigatória, segundo a legislação brasileira e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O caso foi apreciado nos REsp 1.851.062/SP, REsp 1.822.420/SP e REsp 1.822.818/SP.

Medicamento importado à base de canabidiol 

No final de outubro, a 3ª Turma do STJ decidiu que uma operadora de plano de saúde é obrigada a custear o medicamento importado Purodiol, cujo princípio ativo é o canabidiol. O canabidiol é uma substância extraída da planta cannabis sativa, popularmente conhecida como maconha. 

O fármaco reivindicado para tratamento do beneficiário possui autorização para importação em caráter excepcional. O caso foi julgado no REsp 1943628/DF.