Saúde

Retrospectiva

Rol taxativo, oferta de medicamentos e reembolso: a saúde nos tribunais em 2019

O presidente do STJ, ministro João Otávio de Noronha, avalia que judicialização tende a diminuir

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Fachada do STJ, vista interna. Crédito: Flickr/STJ

Mesmo sem um levantamento com dados sistematizados sobre o número de processos que tramitam nos tribunais superiores abarcando a área de Saúde, para muitos ministros não é exagero dizer que trata-se de uma das áreas mais judicializadas. 

Por meio de processos diversos, a ação do Judiciário hoje interfere em diversas esferas das empresas do setor. Em 2019, as Cortes Superiores decidiram sobre obrigatoriedade de procedimentos, reembolso de cirurgias e até permanência ou não de beneficiários.  

O presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ministro João Otávio de Noronha, avalia que essa judicialização tende a diminuir. Segundo ele, as empresas estão se conscientizando dos altos custos com a litigância.

“Eu acho que as empresas estão aprendendo que estão gastando muito mais fora do negócio deles com judicialização, com advogados, custas processuais, do que se fornecessem uma assistência melhor. Elas ficariam com melhor imagem e teriam mais clientes”, afirmou o ministro ao JOTA.

Confira os principais julgados do ano no setor de saúde no STF e no STJ:

Rol da ANS é taxativo

A decisão foi tomada pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 10 de dezembro. O relator, ministro Luis Felipe Salomão, levou a discussão acerca do tema para diversas entidades e órgãos do poder público, que foram convidados a se manifestar nos autos do processo. 

Por unanimidade, o entendimento do colegiado foi de que o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos. 

O debate ocorreu no REsp 1.733.013/PR e foi adiantada aos assinantes do JOTA PRO Saúde em relatório especial enviado em setembro deste ano. No julgamento foi afastada ainda a condenação por danos morais da operadora que negou a prestação do tratamento.

A decisão não impede que os planos adicionem outros procedimentos em suas coberturas. Neste caso, porém, eles deverão estar expressamente previstos no contrato firmado entre a operadora e o beneficiário. Não havendo cláusula expressa, vale o rol.

Fornecimento de medicamentos sem registro 

O Estado só deve fornecer medicamentos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em casos excepcionais. Essa foi a decisão tomada pelos ministros do Supremo Tribunal Federal (STF), em 22 de maio. Para a Corte, juízes não podem obrigar o poder público (União, estados e municípios) a fornecer medicamentos experimental ou sem registro na agência. Os magistrados, no entanto, fixaram critérios para excepcionalidades que poderão ser analisados pelo Judiciário.

O entendimento do STF, tomado em um processo com repercussão geral reconhecida, será aplicada a ao menos 2.203 casos nas instâncias inferiores, sendo 2.041 em Tribunais de Justiça (TJs), 159 em Tribunais Regionais Federais (TRFs) e três no Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Ficou estabelecido que é possível excepcionalmente a concessão judicial de medicamentos sem registro sanitário em caso de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei 13.411 de 2016) quando preenchidos três requisitos:

1) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil, salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras;

2) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;

3) inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.

Planos não são obrigados a fornecer medicamentos sem registro

Por unanimidade, no final do mês de setembro, a 2ª Seção do STJ firmou a tese de que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear medicamentos que não tenham registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O julgamento do tema repetitivo foi adiantado aos assinantes do JOTA em relatório contendo os principais julgamentos de Saúde na Corte para o semestre.

O caso foi discutido como recurso repetitivo nos REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP. A tese passa a ter aplicação vertical, ou seja, todos os outros tribunais e juízes devem seguir a interpretação dada pelo STJ. 

Plano deve reembolsar por cirurgia fora da rede credenciada

A maioria dos ministros da 3ª Turma do STJ determinou que um plano de saúde arque com cirurgia realizada por uma beneficiária fora da rede credenciada. Em decisão proferida no dia 11 de junho, porém, os magistrados determinaram que o reembolso fique limitado ao valor previsto na tabela do plano contratado.

Durante o julgamento, os ministros discutiram se os procedimentos realizados pela beneficiária fora da rede credenciada poderiam ser classificados como “urgência” ou “emergência” e assim serem reembolsados. O assunto consta no REsp 1.760.955/SP. 

A questão ainda pode ser afetada à 2ª Seção pois as turmas de direito privado possuem entendimentos divergentes sobre o assunto.

Cobertura de fertilização in vitro?

A questão é discutida no REsp 1794629/SP e o julgamento ainda não foi concluído. Porém, já há dois votos a favor de que os planos de saúde arquem com os custos da fertilização in vitro.

O relator do caso na 3ª Turma, ministro Moura Ribeiro, votou pela inclusão do procedimento na cobertura obrigatória argumentando, entre outras coisas, a lei de planejamento familiar.

“A chamada lei de planejamento familiar diz que devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção”, afirmou Moura Ribeiro.

“Tanto a infertilidade quanto a esterilidade são consideradas doenças e estão registradas e classificadas como tal”, completou o relator.

A inseminação artificial já possui exclusão expressa na lei dos planos de saúde (Lei 9656/98), no artigo 10, inc. III. Já a fertilização não tem exclusão prevista na lei dos planos.

O ministro Paulo de Tarso Sanseverino acompanhou o relator mas o julgamento foi interrompido após pedido de vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Planos devem arcar com plástica pós bariátrica 

No dia 3 de dezembro, as operadoras de plano de saúde tiveram seus recursos especiais negados pela 3ª Turma do STJ e, com isso, terão de arcar integralmente com cirurgias plásticas reparadoras feitas após procedimento bariátrico no tratamento de obesidade mórbida. 

A ação civil pública foi movida pela Defensoria Pública do Rio de Janeiro, que pedia a cobertura geral da cirurgia plástica em pacientes operados por bariátrica. Na ocasião, o defensor explicou que a ANS só prevê a cirurgia no abdômen, no entanto, outras regiões do corpo também precisariam ser reparadas em pacientes que passam por cirurgia bariátrica. Ele alegou que não se trata de estética, mas parte do tratamento.

A decisão foi unânime entre os ministros da turma. No entanto, os magistrados negaram o pedido de danos morais coletivos. O caso foi julgado no REsp 1.832.004 RJ. 

Exigência mínima de beneficiários em contratos por adesão

Em 19 de novembro, a 4ª Turma do STJ entendeu que planos de saúde coletivos que possuam contrato por adesão não podem exigir quantidade mínima de beneficiários como condição para manutenção da prestação de serviços. O tema foi julgado no REsp 1.725.987/MT. O colegiado, no entanto, afastou a hipótese de que o fato seja passível de indenização por dano moral. 

Na sessão, os ministros ressaltaram a importância de aprofundar as discussões sobre normas de planos coletivos e contratos por adesão. Alguns ministros chegaram a sugerir que posteriormente fosse composta uma comissão para analisar o tema. 

Permanência em plano coletivo após desligamento 

A questão é recorrente na Corte e vem sendo discutida no âmbito de diversos processos que chegam ao STJ. Dois julgamentos se destacam neste último semestre firmando jurisprudência relacionada ao caso de ex-empregados e sua permanência ou não no plano de saúde coletivo da empresa.

No primeiro deles, julgado na 4ª Turma, o entendimento dos ministros foi de que o funcionário que contribuiu com o pagamento de mensalidades quando estava empregado tem o direito de continuar no plano coletivo. O caso foi julgado no REsp 1710369/SP, que discutiu a comprovação do vínculo empregatício, quando o funcionário contribuiu diretamente com o pagamento do plano. 

O vínculo empregatício é requisito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, dos planos de saúde. Segundo os dispositivos, ao consumidor que contribuir com o plano coletivo, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento da parte anteriormente paga pela empresa.

Porém, caso o empregador cancele o plano de saúde coletivo, o ex-empregado perde o direito de permanência nele. Esse foi o entendimento do segundo caso, julgado na 3ª Turma, no REsp 1736898/RS. 


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