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Rol taxativo da ANS: entenda quais são as exceções previstas no julgamento do STJ

Para ministro Villas Bôas Cueva, apesar de rol ser taxativo, não cabe exclusão tácita dos procedimentos

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Crédito: Pexels

A tese firmada pela 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que o rol da ANS é taxativo, de forma que as operadoras somente são obrigadas a cobrir aquilo que consta na lista definida pela agência reguladora. Mas os ministros previram a possibilidade de exceções.

A decisão sobre o rol taxativo prevê que as operadoras não são obrigadas a arcar com os custos de tratamentos de casos em que, para a cura do paciente, exista outro procedimento “eficaz, efetivo e seguro” entre os referendados pela agência reguladora.

Mas, segundo a decisão, se não existir terapia substituta no rol da ANS, é possível que pacientes provoquem o Judiciário para buscar a cobertura do tratamento prescrito pelo médico ou odontólogo.

O ministro Villas Bôas Cueva afirmou que, apesar do caráter taxativo do rol da ANS, não caberia exclusão tácita dos procedimentos. Diante disso propôs que as excepcionalidades seguissem os seguintes critérios:

  • Na regra geral, o rol da ANS é taxativo;
  • A operadora não é obrigada a arcar com um tratamento não constante no rol se houver outro eficaz já incorporado;
  • É possível a contratação de cobertura ampliada para incluir procedimento não previsto no rol;
  • Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a cobertura de tratamento indicado pelo médico, desde que:

Para isso, a indicação médica deve atender às seguintes condições, definidas pelos ministros do STJ no julgamento do rol da ANS:

  • que não seja um tratamento cuja incorporação ao rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS
  • que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
  • que haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros
  • e que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

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Entenda o julgamento do STJ sobre o rol da ANS

A decisão da 2ª Turma, de quarta-feira (8/6), partiu da proposição do relator, Luis Felipe Salomão, com incorporações do voto-vista pelo ministro Villas Bôas Cueva, apresentado nesta quarta-feira (8/6).

Salomão defendeu que o rol da ANS ser taxativo é fundamental para garantir proteção inclusive aos beneficiários, que, segundo ele, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente, com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora do rol.

Segundo o relator, a taxatividade garante que a introdução de novos tratamentos passe por avaliação criteriosa da autarquia, especialmente em relação à eficácia.

Ficaram vencidos no julgamento a ministra Nancy Andrighi, e os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, para os quais o rol da ANS teria caráter meramente exemplificativo.

Repercussão do julgamento do rol da ANS

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou  considera que a decisão do STJ sobre o rol da ANS garante, em primeiro lugar, a segurança do paciente, além da segurança jurídica e da sustentabilidade dos planos de saúde.

“A decisão do STJ reconhece que os mecanismos institucionais de atualização do rol são o melhor caminho para a introdução de novas tecnologias no sistema. Hoje, o Brasil tem um dos processos de incorporação de tecnologias mais rápidos do mundo, podendo ser finalizado em quatro meses. Essa avaliação é feita de maneira democrática, após a participação de associações de pacientes, associações médicas e especialistas”, diz a FenaSaúde.

“Importante reforçar que ninguém perderá acesso a procedimentos. A decisão traz mais, e não menos, segurança e assistência aos beneficiários de planos de saúde”, afirma a nota.

De acordo com o advogado Guilherme Valdetaro, sócio do escritório Sergio Bermudes, a taxatividade do Rol da ANS “garante a inclusão de procedimentos de fato eficazes, com base em estudos científicos, para garantir a segurança dos pacientes que utilizam os planos de saúde”.

Advogado do Instituto de Defesa do Consumidor, Matheus Falcão afirmou que o resultado do julgamento sobre o rol da ANS é prejudicial ao consumidor e também para o SUS. “Já existe uma tendência constatada de que as pessoas, quando não têm cobertura de planos, acabam recorrendo ao Sistema Único de Saúde. A decisão de hoje certamente vai sobrecarregar o atendimento público ainda mais.”

Falcão afirma que, para o Idec, as exceções previstas pelos ministros em seus votos podem assegurar uma via para questionar negativas de atendimento. Mesmo assim, esse recurso não é plenamente eficaz. “Sabemos que as operadoras têm por diretriz negar cobertura. Caso haja necessidade de um atendimento emergencial, consumidor pode recorrer à Justiça. Mas nem todos conseguem percorrer esse caminho. Na prática, a decisão traz mais um argumento para que operadoras recusem atendimento, muitas vezes de forma ilegal”, disse.

O advogado afirmou que, com exceção das operadoras, vários setores da sociedade lamentaram a decisão sobre o rol da ANS. E adiantou que há movimentação em curso para tentar reverter a decisão de hoje, tanto no Judiciário quanto no Legislativo.

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