Experimente o JOTA PRO por 10 dias e decida com mais segurança.

Danielly Fernandes

A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/tjsp">TJSP</a>) negou um recurso da Sul América Serviços de Saúde e manteve a condenação da empresa a indenizar uma beneficiária do plano de saúde por danos materiais por negar uma cirurgia redutora das mamas, para correção da postura. A cirurgia paga pela jovem custou R$ 19.798,61, valor que deverá ser ressarcido. A mulher também requeria uma indenização por danos morais, que foi negada.
No processo, a Sul América alegou que o procedimento não possui cobertura pelo <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/rol-da-ans">Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar</a> (ANS), que entende ser taxativo, tratando-se a recusa de "comportamento legítimo e que não configura qualquer irregularidade".
No entanto, a juíza da primeira instância lembrou que "o TJSP já sumulou a questão (Súmula 102), no sentido de ser abusiva a negativa do plano de saúde ao custeio do tratamento quando houver expressa indicação médica, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS".
Segundo consta no acórdão, o relatório do médico ortopedista aponta que a autora apresentava dificuldade para a prática esportiva, em razão do peso das mamas, além de ter problemas de postura e apresentar escoliose. "O requerimento médico foi expresso em se tratar de mamoplastia redutora bilateral não estética", afirmou a juíza.
A magistrada considerou que o plano deveria ser condenado, então, a indenizar a mulher pelos danos materiais por ter custeado a operação, mas que não ficou caracterizado dano moral "por ter havido simples diferença de interpretação do contrato pelas partes".
O plano recorreu da decisão sob o argumento de que a cirurgia teria caráter exclusivamente estético, não coberto pelo contrato firmado entre as partes. Os desembargadores, conduto, consideraram a argumentação frágil. "As razões recursais são de manifesta fragilidade, tratando-se da reiteração quase literal daquilo que foi deduzido na origem e posto por terra pela sentença", afirmou o relator do caso, desembargador Miguel Brandi.
Procurada, a Sul América afirmou que "não comenta processos em andamento". O caso tramita com o número 1027249-26.2020.8.26.0577.

acesso especialistas

https://images.jota.info/wp-content/uploads/2021/09/copy-of-jota-logo-high-cmyk.jpeg

JOTA

Sul América havia negado cobertura de procedimento sob argumento de que seria uma cirurgia estética

Plano de saúde é condenado pelo TJSP a pagar por cirurgia de redução de mamas

Beneficiária de plano de saúde entrou com ação de indenização por danos morais e materiais após ter procedimento negado pela Sul América