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O ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ) Moura Ribeiro manteve decisão de segundo grau e determinou à Amil Assistência Médica Internacional S.A. que custeie tratamento de home care a uma beneficiária. A empresa havia se negado a cobrir a terapia sob a alegação de que ela não estava inclusa no contrato. Na mesma decisão monocrática, porém, o ministro livrou a operadora de indenização por danos morais pela negativa de cobertura.
Segundo os autos, originários do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), a mulher é portadora de polineuropatia-sensitiva-motora de etiologia crônica, doença que causa debilitação muscular. Por isso, solicitou à Amil o tratamento de home care, mas teve o pedido negado, o que a fez acionar a Justiça.
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Na ação, a beneficiária pedia o custeio do tratamento pela operadora e o pagamento de indenização por danos morais. Já a empresa alegou que o home care solicitado pela autora estava excluído de forma clara do contrato, e que a Lei de Planos de Saúde não obriga as operadoras a cobrirem esse tipo de terapia. Argumentou ainda que a indenização não era devida. 
O juízo de primeiro grau decidiu a favor da autora, condenando a Amil a cobrir o tratamento e pagar indenização de R$ 5 mil por danos morais. A decisão foi mantida integralmente em segunda instância e a operadora recorreu ao STJ no AREsp 1.405.563.
No entendimento do relator do caso, ministro Moura Ribeiro, não há dúvidas quanto à obrigação da empresa em custear o home care. “O Tribunal de origem concluiu pela abusividade da exclusão de cobertura de atendimento domiciliar. Nesse contexto, o acórdão recorrido alinhou-se ao entendimento do STJ no sentido de que é abusiva cláusula contratual que afaste a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar nas hipóteses em que altamente necessária para a recuperação do paciente”, afirma na decisão.
O ministro, no entanto, discordou do entendimento do TJSP quanto à indenização, entendendo que ela não é devida quando há dúvida sobre a interpretação do contrato. “A Terceira Turma do STJ pacificou o entendimento de que, embora, em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano extrapatrimonial, este deve ser afastado caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde”.

home care

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JOTA

Ministro Moura Ribeiro, no entanto, não entendeu cabível a fixação de indenização por negativa de cobertura

Plano de saúde deve custear home care a paciente, decide STJ

Pedro Alves

Relator do caso, o ministro Moura Ribeiro entendeu, porém, que não é cabível a fixação de indenização por negativa de cobertura