Saúde

STJ

Plano de saúde deve cobrir acessório essencial a operação prevista no contrato

Ministros da 3ª Turma anularam cláusula de contrato que excluía da cobertura lentes essenciais a cirurgia de catarata

cirurgia
Crédito: Pexels

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aplicou jurisprudência da Corte e rejeitou, nesta terça-feira (12/3), recurso da Sul América Companhia de Seguro Saúde contra acórdão que declarou abusiva cláusula de contrato aplicada pela operadora. O dispositivo impugnado excluía da cobertura pelo plano de saúde lentes intra-oculares, essenciais à realização de cirurgias de catarata. Com a decisão, fica mantido o entendimento que determinou a abusividade da cláusula.

A decisão foi unânime e teve como base o voto do relator do caso, ministro Paulo de Tarso Sanseverino. A ação originária foi proposta pelo Ministério Público Federal (MPF) e analisada pelo Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF-3). Segundo o MPF, a Sul América fornecia cobertura de cirurgia de catarata, mas excluía a aquisição da lente, por conta de cláusula contratual que “genericamente afasta da cobertura ‘aparelhos estéticos ou protéticos de qualquer natureza'”.

Segundo a ação do MPF, a negativa de fornecimento do acessório pela Sul América dificultava a realização de operações de catarata pelos beneficiários na rede privada e, por isso, eles acabavam recorrendo ao Sistema Único de Saúde (SUS) para fazer o tratamento.

O parquet então pedia a declaração de abusividade da cláusula, e o ressarcimento aos cofres públicos de valores pagos por cirurgias que deveriam ser custeadas pelo plano. Pleiteava ainda o pagamento de indenização por danos morais coletivos e a formulação de um plano de combate à prática pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Revisão

Em primeiro grau, os pedidos foram julgados improcedentes. O MPF e a própria ANS recorreram da decisão e a análise em segunda instância foi distinta. Os desembargadores da 4ª Turma do TRF-3 anularam a cláusula contratual impugnada por entenderem que é abusiva, e condenaram a Sul América a ressarcir os consumidores que custearam as próprias lentes para realizar a cirurgia. Negaram, no entanto, o pedido de ressarcimento aos cofres públicos.

A desembargadora Marli Ferreira, que relatou o caso em segundo grau, afirmou em seu voto: “Quando há a contratação de Planos de saúde, com certeza o cidadão não pode, sequer minimamente imaginar que, se um dia depender da realização de cirurgia necessária, para a correção de problema físico, a complementação dessa atuação médica, ou seja a prótese ou órtese e seus acessórios não seriam assegurados pelos planos”.

O MPF, mais uma vez, recorreu da decisão, assim como a Sul América. No entanto, todos os pedidos foram negados pela 3ª Turma do STJ, que manteve o acórdão impugnado na íntegra.

Ao fundamentar o voto, o ministro Paulo de Tarso Sanseverino afirmou que o entendimento quanto a essas casos já está claro no STJ. O relator citou como precedente voto proferido pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva em 2017, que aplicou o mesmo entendimento em um caso que envolvia cirurgias cardíacas. “Já é um tema muito conhecido da Corte”, afirmou.


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