Mirielle Carvalho

Em decisão unânime, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/TJSP">TJSP</a>), condenou a operadora de plano de saúde ''SulAmérica Companhia de Seguro Saúde'' a cobrir o transplante de medula óssea a paciente com leucemia. Conforme consta na decisão, a paciente foi diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda T, de alto risco, e indicada ao transplante de medula óssea. O pedido, no entanto, foi negado pela operadora.
Na ação ajuizada pela autora, ela apresentou uma prescrição médica em que foi indicado o tratamento do transplante em caráter de urgência. Porém, para a negativa da solicitação, a operadora alegou que o tratamento não atende aos critérios da Diretriz de Uitilização (DUT), estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ANS">ANS</a>), o que, segundo a operadora, afastaria a obrigatoriedade de custeio do transplante.
Em sua decisão, o relator, o desembargador Rui Cascaldi, destacou que a taxatividade do rol de procedimentos da ANS não é absoluta e, conforme já discutido pelo Superior Tribunal de Justiça (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/STJ">STJ</a>), existem exceções, desde que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; desde que haja a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e desde que haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como a Conitec e Natjus) e estrangeiros.
Cascaldi também pontuou que a negativa da operadora de planos de saúde mostra-se abusiva, principalmente porque, ''segundo os relatórios médicos, o transplante é a única terapia curativa possível à paciente, não havendo substituto''.
O desembargador ressaltou, ainda, que a operadora não demonstrou, como deveria, haver contraindicação ao tratamento prescrito à autora, de modo que ''não há fundamento jurídico aceitável para negar-lhe a cobertura''.
A decisão do desembargador manteve a sentença proferida pela juíza Luciana Bassi de Melo, da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros.
''A negativa de cobertura não deve prosperar. Nota-se que foi o transplante indicado com urgência, fundamentado em que a não realização no período correto aumenta em muito o risco de recaída e consequentemente de mortalidade. Sendo imprescindível para o tratamento de saúde da parte autora. A indicação médica foi realizada por profissional médico que acompanha a parte autora, assim, deve a requerida cobrir o serviço indicado'', pontuou a juíza.
Procurada pela reportagem, a Sul América Companhia de Seguro Saúde não retornou ao contato do JOTA. O espaço segue aberto.
O processo tramita como Apelação Cível 1001217-28.2023.8.26.0011 no TJSP.

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JOTA

Operadora alegou que o tratamento não atende aos critérios da Diretriz de Utilização, estabelecida pela ANS

TJSP: plano de saúde deve cobrir transplante de medula óssea a paciente com leucemia

Para negativa da cobertura, operadora alegou que o tratamento não atende aos critérios da Diretriz de Uitilização, estabelecida pela ANS