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Manoela Albuquerque

Gustavo Gantois

A pandemia abriu espaço para a expansão da telemedicina no Brasil e o próximo desafio a ser enfrentado será a sua regulamentação permanente. A tarefa ficará a cargo de conselhos profissionais e pode gerar também movimentações no Congresso Nacional.
Na saúde suplementar, o número de teleconsultas teve um aumento significativo e a ideia foi bem recebida pelos beneficiários de planos de saúde. Por outro lado, na gestão do ministro Eduardo Pazuello, houve desincentivo à procura de atendimento remoto no Sistema Único de Saúde (SUS).
Mesmo assim, entre representantes da área, existe consenso de que a prática se consolidará depois da experiência forçada pela Covid-19 e que ela tem papel complementar — não substitutivo — na assistência à saúde.
<img class="aligncenter wp-image-266195 size-full" src="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/08/whatsapp-image-2020-08-12-at-15-31-05.jpeg" alt="" width="312" height="350" />As discordâncias mais evidentes estão relacionadas a restrições na modalidade de teleatendimento e à remuneração dos profissionais. É unânime a preocupação com a preservação da privacidade dos pacientes, incluindo o cumprimento da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
Uma das grandes barreiras, antes da situação de emergência em saúde pública, era a resistência do Conselho Federal de Medicina (CFM) quanto ao atendimento médico a distância.
Como resposta às necessidades que surgiram no início da pandemia, a entidade enviou ao Ministério da Saúde, no dia 19 de março, um <a href="https://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf">ofício</a> que passa a considerar as seguintes modalidades:
<ul>
<li>Teleorientação: para que profissionais da medicina realizem a distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;</li>
<li>Telemonitoramento: ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência a distância de parâmetros de saúde e/ou doença;</li>
<li>Teleinterconsulta: exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.</li>
</ul>
Em seguida, a pasta, ainda sob gestão de Henrique Mandetta, editou a <a href="https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-467-de-20-de-marco-de-2020-249312996">Portaria nº 467, de 20 de março de 2020</a>. O normativo estabelece que: “ações de telemedicina de interação à distância podem contemplar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar e privada”. 
Ainda em março, o então ministro levou o tema à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 
No dia 25 daquele mês, a reguladora recomendou que as operadoras de planos de saúde adequassem suas redes para oferecer atendimento remoto, de acordo com os posicionamentos dos respectivos conselhos profissionais. 
As alterações realizadas pela ANS foram pontuais, mas suficientes para que a prática fosse reconhecida como cumprimento de atendimento. O assunto está no centro dos debates e é tratado com entusiasmo tanto pelo setor privado quanto por integrantes da agência.
Representantes da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) ouvidos pela reportagem relataram que os atendimentos por teleconsulta aumentaram drasticamente na pandemia. Ao mesmo tempo, há satisfação dos beneficiários. 
No SUS, a telemedicina não atingiu o mesmo patamar de interação entre profissionais e pacientes. Os atendimentos a distância foram robotizados e o serviço de teleconsultas com profissionais da Atenção Primária não saiu da fase de estruturação.
A busca pelas ferramentas disponibilizadas foi alta, mas o ministro Pazuello recomendou que os cidadãos voltassem a procurar atendimento presencial em caso de sintomas de Covid-19. Quando efetivado, no último dia 16 de setembro, reforçou o posicionamento. 
<h3>Regulamentação da telemedicina</h3>
A <a href="https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-13.989-de-15-de-abril-de-2020-252726328#:~:text=Disp%C3%B5e%20sobre%20o%20uso%20da,SARS-CoV-2).&amp;text=Fa%C3%A7o%20saber%20que%20o%20Congresso,SARS-CoV-2).">Lei nº 13.989, de 15 de abril de 2020</a>, dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus. O presidente Jair Bolsonaro chegou a vetar o trecho que atribuía ao CFM a competência para regulamentar a telemedicina após a pandemia, mas teve a decisão derrubada pelo Congresso. 
O vice-presidente do CFM, Donizetti Dimer Giamberardino Filho, afirmou ao JOTA que os benefícios observados no enfrentamento à Covid-19 não devem se sobrepor a critérios baseados na ética médica. 
“Eu acho que ela veio para ficar, mas nós temos que ter alguns critérios de uso para a segurança do paciente e do ato médico. O uso compulsório da telemedicina fez com que muitas pessoas passassem a conhecê-la e a ver que é possível ter benefícios com essa tecnologia. Depende das mãos de quem usa”, disse. 
No momento, o CFM trabalha para atualizar a <a href="https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2002/1643">Resolução nº 1.643, de 2002</a>, e revisar a <a href="https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao222718.pdf">Resolução nº 2.227</a>, revogada em 2019. O novo texto deve ficar pronto até o fim do ano, com validade após o fim da pandemia.
“Nós temos competência legal para fazer as resoluções. Sem desmerecer o legislador, o conhecimento de normatização, de fiscalização, do exercício da medicina, é muito mais relevante no nosso conselho. Vamos fazer uma resolução com data de vigência após a pandemia”, afirmou.
Os principais aspectos a serem respeitados, na visão da entidade, são:
<ul>
<li>Autonomia de pacientes e médicos para a escolha da modalidade, com transparência na prestação do serviço, inclusive com termo de consentimento oficializado;</li>
<li>Garantia de sigilo de dados, com prontuários sob responsabilidade dos médicos;</li>
<li>Pessoalidade na relação médico-paciente, ilustrada pela desaprovação de uma primeira consulta de forma virtual;</li>
<li>Capacitação do profissional que optar por realizar teleatendimento;</li>
<li>Mesma remuneração para teleconsulta e consulta presencial, já que a responsabilidade civil do médico é a mesma.</li>
</ul>
Para Donizetti, é um erro pensar que a telemedicina substituirá os atendimentos médicos presenciais. “Ela veio para trazer acesso e qualidade, não para substituir. Se algum gestor quiser usar dessa forma, está errado. É preciso usar a telemedicina como um fator de integração de rede. Você passa conhecimento, você passa protocolos, você consegue tornar mais homogênea a assistência médica”, disse. 
Reservadamente, outros dirigentes do CFM afirmaram ao JOTA que a entidade deve buscar um caminho na regulamentação que favoreça especialidades que não necessitem de contato direto com o paciente. 
"Não existe a menor possibilidade de um otorrinolaringologista ou um ortopedista prestarem atendimento por telemedicina. Algumas especialidades simplesmente necessitam de exames físicos para chegar a um diagnóstico e não há ambiente virtual que possa equacionar isso", afirmou um médico que participa do comitê que discute a tecnologia. 
Em termos gerais, a pandemia quebrou a forte resistência do CFM quanto à regulamentação. A entidade estima que, antes do coronavírus, cerca de 30% das consultas presenciais seriam desnecessárias. A prática tem mostrado que, com os devidos cuidados e especificidades, a tecnologia ajudaria a reduzir custos para operadoras e mesmo para usuários.
No Congresso, também existem projetos com a finalidade de regulamentação. A articulação é voltada para aprovar o <a href="https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=2249925">PL 1998/2020</a> ou o <a href="https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=2251583">PL 2394/2020</a>, que ainda não começaram a tramitar.
A deputada Adriana Ventura (NOVO-SP), autora das propostas, disse ao JOTA que busca fortalecer o tema politicamente, com apoio de parlamentares com atuação na área da saúde. 
<h3>Expansão na saúde suplementar</h3>
De acordo com a FenaSaúde, alguns dos principais planos de saúde já realizam juntos uma média de 250 mil consultas por mês usando a telemedicina. “As pessoas querem. Isso veio para ficar. Os beneficiários atendidos gostaram, fez com eles não ficassem desassistidos”, afirmou diretora-executiva, Vera Valente. 
Uma das preocupações da entidade, no entanto, é a banalização da oferta, exemplificada pelo surgimento de “planos de telemedicina”. “Isso não existe. Plano de saúde é uma coisa séria, é regulado pela ANS, tem seus produtos registrados pela ANS, é multado. Telemedicina é um instrumento”, avaliou. 
A FenaSaúde espera uma regulamentação simplificada para evitar o engessamento da prática e o mínimo de interferência da agência reguladora na relação entre operadoras e prestadores. 
“O que a gente defende é que tenha uma lei, mas que essa lei seja o mais genérica possível, que deixe os detalhes para o infralegal e para a relação contratual. Se você quiser amarrar todos os pontos numa resolução, numa regra, você vai matar uma boa ideia”, afirmou Vera. 
Diretor-executivo da Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde), Bruno Sobral avalia que a pandemia fez os benefícios da telemedicina se destacarem e que há perspectiva de continuidade. 
“Vai democratizar o acesso, levar o atendimento de ponta de alguns hospitais, intercâmbio entre médicos, promover troca de experiências tanto na saúde pública quanto na saúde privada”. 
Apesar de concordar que o ideal seja a liberdade na contratualização entre prestadores e operadoras, Sobral entende que a ANS deve estar atenta a práticas abusivas dos planos de saúde, como restrições a atendimentos presenciais em hospitais que já são referência para os beneficiários.
 “É importante que a agência entre nessa discussão para evitar que esse fenômeno de exclusão seja propiciado pela telemedicina”, disse. 
O médico neurologista José Luciano Monteiro, coordenador de Telessaúde da Abramge, acredita que a telemedicina ainda enfrentará barreiras estruturais, como o acesso limitado à internet em determinadas áreas, e culturais, devido à falta de conhecimento sobre a prática por parte de médicos e pacientes. 
Para ele, além de faculdades, entidades representativas e conselhos profissionais, as operadoras devem se mobilizar para promover informações. “É um caminho sem volta. Pacientes e profissionais precisam dessa interação. A sociedade já é tele”, disse
Segundo a ANS, de abril a junho, 108 operadoras de planos de saúde informaram atendimentos realizados por telessaúde, totalizando 93.356 procedimentos. As consultas médicas representam 63,4% do total, seguido de atendimentos em psicologia (10%) e psicoterapia (9%).
O total de consultas médicas informadas pelas operadoras no período foi de 16,2 milhões, das quais 59.138 ocorreram no formato de telessaúde.
A FenaSaúde compilou dados de atendimentos por telessaúde de três associadas de grande porte:
<ul>
<li>Grupo NotreDame Intermédica: 625,8 mil atendimentos (26 de março a 14 de setembro);</li>
<li>Amil: 475 mil atendimentos (março a agosto);</li>
<li>SulAmerica: 68 mil atendimentos (de fevereiro a junho).</li>
</ul>
<h3>Mais acessibilidade no SUS</h3>
Outra palavra ouvida pela reportagem nas conversas sobre o tema foi “acessibilidade”, sobretudo relacionada aos atendimentos públicos. Desde o início da crise do coronavírus e antes mesmo do alinhamento com o CFM, o ex-ministro Mandetta já havia sinalizado a intenção de utilizar a telemedicina de forma mais ampla no SUS.
 “Devemos começar a nos preparar para a telemedicina, que vai fazer não só o suporte ao médico, de médico para médico, como vai fazer atendimento na rede, como vai fazer o atendimento direto ao cidadão. Vamos nos utilizar de toda a potencialidade da telemedicina. Ela não será somente de médico para médico, ela será aberta de uma maneira geral, para as pessoas fazerem consultas, tendo do outro lado um profissional de saúde capacitado para fazer o manejo clínico”, disse, no dia 17 de março, em coletiva de imprensa sobre a Covid-19.
Em maio, a pasta criou o “Consultório Virtual”, voltado ao atendimento de pacientes na Atenção Básica, ampliando as possibilidades do TeleSUS, que oferece assistência pré-clínica por telefone, chat ou aplicativo. A iniciativa é uma parceria com o Hospital Albert Einstein, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS), com investimento previsto superior a R$ 4 milhões. Cerca de cinco mil médicos estão em fase de certificação para o início dos atendimentos. 
Em <a href="https://www.jota.info/casa-jota/denizar-vianna-populacao-nao-pode-achar-que-a-vacina-resolve-o-problema-18062020">webinar</a> realizado pelo JOTA no dia 18 de junho, o ex-secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Denizar Vianna destacou que a telemedicina será de bom uso no atendimento de média complexidade, quando o paciente precisa de um especialista que não está disponível em todos os lugares. 
“Essa pandemia nos mostrou o quanto é importante investir em telemedicina, em teleconsulta. Vamos sair da crise sabendo que não podemos abrir mão desse tipo de tecnologia”, afirmou. 
Para o CFM, a telemedicina pode servir para racionalizar os recursos do SUS, permitir a troca de informações entre especialistas e ainda diminuir a necessidade de deslocamento de pacientes com doenças crônicas, por exemplo.
 “Se você tiver uma boa rede de informações e de telemedicina você pode fazer uma racionalização fantástica, para teleconsulta, para pegar uma receita. Há muitos aspectos positivos”, avaliou o vice-presidente.
Procurado pela reportagem, o Ministério da Saúde apresentou resposta alinhada ao CFM: 
“A abertura do modelo de telemedicina durante a pandemia viabilizou a utilização de soluções tecnológicas para assegurar a assistência remota aos cidadãos combinada à interação presencial, quando realmente necessário. Esse modelo tem como condição primordial o princípio de que a decisão pelo modo de atendimento depende da situação clínica do paciente e da avaliação do médico. Contudo, a telemedicina enfrenta limitações próprias do método e, por isso, possui papel de componente complementar do sistema de decisão clínica, não dispensando a interação presencial médico-paciente”.
Em compensação, reforçou que a estratégia da nova gestão é de incentivar a busca por atendimento presencial. “O Ministério da Saúde tem orientado que cidadãos com sintomas leves de síndrome gripal busquem atendimento precoce nos serviços da Atenção Primária. Assim, a procura pelos serviços de urgência e/ou hospitais por pessoas com sintomas leves deve diminuir, podendo conter a transmissibilidade do vírus nesses ambientes”, diz a nota enviada. 
No período de 2 de abril a 2 de agosto, segundo a pasta, houve 78 milhões interações por meio do 136, chatbot, aplicativo ou busca ativa. Desse total, 27,5 milhões de atendimentos foram finalizados. 
Entre os concluídos, 662,1 mil receberam atendimento via 136; 139,3 mil por aplicativo/chatbot; 19,7 milhões por busca. Por meio das plataformas, 2,5 milhões de pessoas foram encaminhadas para atendimento pré-clínico com profissionais de saúde.
Segundo a pasta, da 7ª até a 30ª semana epidemiológica de 2020, houve 7.465 teleconsultas para apoio clínico a profissionais a respeito do tema.

Telemedicina

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JOTA

Mesmo assim, há consenso de que a prática se consolida na pandemia e a regulamentação é o próximo desafio

Telemedicina decola na saúde privada, mas é desincentivada no SUS

Há concenso no setor de que prática da telemedicina se consolidou na pandemia; regulamentação pelos conselhos será o próximo desafio.