Karla Gamba

<p dir="ltr">O presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ministro Humberto Martins, concedeu liminar determinando que a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico dê continuidade a um tratamento médico, realizado em uma criança de 7 anos, que não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A paciente, diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1 em quadro de cetoacidose diabética, e hipotiroidismo, recebeu a prescrição de tratamento pelo método denominado <em>flash freestyle libre</em>.</p>
<p dir="ltr">A decisão é liminar, isto é, tem caráter provisório, pois o Tribunal está em recesso, e vale até que o caso seja julgado pela 4ª Turma do STJ. A liminar foi concedida nesta quinta-feira (7/1), mas o julgamento na Turma deve ocorrer somente a partir de fevereiro.</p>
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<p dir="ltr">Na inicial, a ação contra a negativa de cobertura foi ajuizada pela beneficiária — tendo sua mãe como representante. Nas instâncias inferiores, o pedido de tutela antecipada foi acolhido pela Justiça e o plano obrigado a manter o custeio do tratamento.</p>
<p dir="ltr">O caso chegou ao STJ em outubro de 2020 por meio de um recurso da operadora. Nele, a Unimed alegou que o medicamento indicado não está inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e que, além disso, não teria obrigação de custear órtese não ligada a ato cirúrgico, o que é previsto pela Lei 9656/98, dos planos de saúde.</p>
<h3 dir="ltr">Relatora seguiu entendimento da 4ª Turma de que rol é taxativo</h3>
<p dir="ltr">Em decisão monocrática proferida em 17 de dezembro de 2020, a relatora do caso no STJ, ministra Isabel Gallotti, que compõe a 4ª Turma da Corte, atendeu ao pedido da operadora e suspendeu a obrigatoriedade da cobertura:</p>
<p dir="ltr">“Assim, visto que o tratamento médico não foi previsto no contrato, tampouco está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, deve ser afastada a obrigatoriedade de custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde. Acrescente-se que, conforme o entendimento desta Corte, é lícita a cláusula de exclusão de cobertura para órtese e prótese que não esteja ligada a procedimento cirúrgico coberto pelo contrato”, afirmou a magistrada em seu voto.</p>
<p dir="ltr">A ministra lembrou que é pacificado na 4ª Turma o entendimento de que o rol da ANS é taxativo e, sendo assim, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos não incluídos nesse rol.</p>
<p dir="ltr">No entanto, a <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/saude-justica-2021-05012021">discussão sobre se o rol é taxativo ou exemplificativo não é consensual</a> na Corte, visto que a 3ª Turma — responsável por uniformizar a jurisprudência sobre o tema junto com a 4ª — entende que o rol é exemplificativo.</p>
<h3 dir="ltr">Divergência é usada como argumento pelo presidente da Corte</h3>
<p dir="ltr">A paciente recorreu da decisão monocrática da ministra Isabel Gallotti e essa divergência entre as duas turmas de direito privado foi um dos argumentos utilizados pelo presidente do STJ para conceder a liminar. Humberto Martins entendeu que a cobertura do tratamento poderia prosseguir até que o mérito do processo fosse julgado, pois havia “probabilidade de êxito” do recurso.</p>
<p dir="ltr">O magistrado afirmou que há precedentes divergentes acerca do mérito do recurso na 3ª e 4ª Turma e que não há ainda uma uniformização da jurisprudência sobre a obrigatoriedade ou não de custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde quando o tratamento médico não foi previsto no contrato nem está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS:</p>
<p dir="ltr">“A Seção do Superior Tribunal de Justiça responsável pela uniformização da matéria em comento ainda não se pronunciou definitivamente acerca do tema”, lembrou o presidente da Corte.</p>
<p dir="ltr">O ministro acolheu também a argumentação da defesa da criança de que o tratamento era emergencial e a demora poderia causar riscos irreversíveis.</p>
<p dir="ltr">Com a liminar, a decisão da ministra Gallotti fica suspensa e a operadora é obrigada a cobrir o tratamento da criança até que a 4ª Turma analise, em julgamento colegiado, o processo.</p>


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JOTA

Ausência de jurisprudência consolidada na Corte sobre o tema foi um dos argumentos da decisão liminar 

Presidente do STJ determina que plano siga com tratamento não previsto no rol da ANS

Em decisão liminar, presidente do STJ determinou que plano de saúde cubra tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS