Karla Gamba

A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta terça-feira (10/12), por unanimidade, que o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos. Isso significa que, não havendo cláusula expressa em contrato que preveja determinada cobertura, valerá o rol mínimo.
O debate ocorreu no REsp 1.733.013/PR e foi adiantado aos assinantes do JOTA PRO Saúde em relatório enviado em setembro deste ano. A decisão não impede que os planos adicionem outros procedimentos em suas coberturas, desde que expressamente previstos no contrato firmado entre a operadora e o beneficiário.
<ul class="jota-article__internal-links">
<li class="jota-article__citation">‌+JOTA PRO: <a href="https://www.jota.info/degustacao/contato-saude">Assine nosso produto de regulação em saúde. Este conteúdo foi distribuído antes, com exclusividade, aos nossos assinantes</a></li>
</ul>
A discussão foi levantada a partir de um processo movido por uma beneficiária da Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico, após a negativa de cobertura de cirurgia na coluna que não estava prevista no rol. 
A paciente era portadora de doença que causava desgaste nas vértebras e obteve indicação médica para a realização de cirurgia que não era recomendada pela ANS. A defesa da paciente sustentava que o rol é exemplificativo e que, em último caso, vale a prescrição do médico. O plano de saúde chegou a oferecer a realização de um procedimento semelhante, previsto no rol, mas a beneficiária insistiu na realização da outra cirurgia. 
Em primeira instância, ela ganhou a causa contra a operadora. Porém, em segunda instância, o Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) entendeu que o rol é taxativo e reformou a decisão. Nesta terça-feira, a 4ª Turma do STJ confirmou a decisão do TJPR.
Em voto extenso, o ministro relator Luis Felipe Salomão ressaltou que cabe à ANS elaborar o rol de procedimentos em saúde que constituirão referência básica para fins do disposto na lei 9.656/1998 (lei dos planos de saúde) e suas excepcionalidades. Salomão consultou diversas entidades e orgãos do setor, na condição de amicus curiae, para fundamentar o voto. 
“O rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e reabilitação de todas as enfermidades que compõem a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, em cumprimento ao disposto na lei 9.656. Deixar ao talante do juiz a fixação desse rol ou o ampliar desse rol, feriria ao menos três desses princípios: utilização da avaliação de tecnologias em saúde, observância dos princípios da saúde baseada em evidências e a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do setor”, afirmou o ministro.   
Salomão afastou ainda a condenação por danos morais imposta à operadora por ter negado a cobertura. Os demais ministros seguiram o voto e a fundamentação do relator.
A discussão específica sobre taxatividade do rol é inédita no STJ. O caso pode voltar a ser discutido na 2ª Seção da Corte, caso a 3ª Turma tenha jurisprudência divergente sobre o assunto.

plano de saúde

https://images.jota.info/wp-content/uploads/2021/09/copy-of-jota-logo-high-cmyk.jpeg

JOTA

Demais procedimentos devem estar expressamente previstos no contrato para serem cobertos 

STJ decide que rol de procedimentos da ANS para planos de saúde é taxativo

STJ decide que o rol mínimo de cobertura de procedimentos fixado pela ANS para planos de saúde é taxativo e não exemplificativo