Jéssica Gotlib

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/stj">STJ</a>) decidiu que é obrigatória a cobertura de bombas de infusão contínua de insulina por planos de saúde, quando cumpridos os critérios de excepcionalidade para cobertura de tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="http://www.jota.info/tudo-sobre/ANS">ANS</a>). A decisão foi unânime em reunião de quinta-feira (5/3).
O colegiado determinou o retorno dos processos aos tribunais de origem para um novo julgamento, observando-se a tese apresentada pela Corte superior. A ação já havia sido objeto de audiência pública no STJ em agosto de 2025.
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O primeiro ponto superado foi a vedação à concessão de medicamentos de uso domiciliar. Para a 2ª Seção, este não é o caso da bomba de insulina. Dessa forma, o dispositivo médico não se enquadra nas exceções legais que permitem a recusa de custeio para órteses ou fármacos. O dispositivo também não teve negativa administrativa de inclusão no rol pela ANS. A ausência desta análise administrativa prévia o habilita para fornecimento em casos excepcionais, segundo a tese fixada nesta tarde.
Além disso, os casos concretos preenchem todos os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, disse o relator, Ricardo Villas Bôas Cueva. Para obter o aparelho via decisão judicial, o paciente precisará demonstrar a prescrição médica, a falta de alternativa terapêutica no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e o registro do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
O judiciário também terá a obrigação de exigir a prova de recusa prévia do plano de saúde, consultar núcleos técnicos de apoio médico antes da decisão e oficiar a agência reguladora em caso de deferimento. Tudo isso faz com que os processos estejam alinhados com a jurisprudência mais recente.
Para resguardar a saúde das partes envolvidas nos recursos julgados, o colegiado determinou o acréscimo de uma medida de proteção. Os pacientes continuarão recebendo o tratamento por meio das bombas de insulina até que os tribunais de origem julguem a questão novamente sob as novas diretrizes processuais.
(Processos: Tema 1316: REsp 2.168.627/SP e REsp 2.169.656/PR)
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Critérios de excepcionalidade para cobertura de tratamentos fora do rol da ANS foram determinados pelo Supremo na ADI 7265

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