Karla Gamba

Em mais um ano de pandemia, as discussões relacionadas à Saúde tomaram conta da sociedade e ganharam cada vez mais protagonismo. No Superior Tribunal de Justiça (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/stj">STJ</a>), os processos relacionados à cobertura de procedimentos, fornecimento de medicamentos e reembolsos foram temas recorrentes nas Turmas de Direito Privado, que julgam os temas relativos aos planos de saúde e ao setor de saúde suplementar.
O JOTA elencou as principais decisões ocorridas no STJ no ano de 2021 relativas à área da Saúde. <a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=site&amp;utm_medium=site&amp;utm_campaign=site-link-interno-saude&amp;utm_id=link-interno-site">Assinantes do JOTA PRO Saúde receberam uma versão completa da lista. Conheça!</a>
Veja abaixo alguns dos julgamentos mais importantes no ano passado:
Rol da ANS
Um dos julgamentos mais aguardados pelas empresas do setor de saúde suplementar começou em 16 de setembro, com<a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/relator-vota-para-que-rol-da-ans-seja-taxativo-mas-com-excepcionalidades-16092021"> o voto do ministro Luis Felipe Salomão</a> em defesa de que o <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/rol-da-ans">Rol de Procedimentos e Eventos da ANS</a> (Agência Nacional de Saúde Suplementar) seja considerado taxativo. No entanto, em sua tese, o relator do caso indicou que podem haver excepcionalidades. A proposta defendida por Salomão foi adiantada aos assinantes do JOTA PRO Saúde em 27 de agosto.
O julgamento ocorre nos <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202001916776&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">EREsp 1886929/SP</a> e<a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202002070605&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos"> EREsp 1889704/SP</a>, mas está suspenso pelo pedido de vista da ministra Nancy Andrighi.
Cláusula de coparticipação
Em fevereiro, o ano começou com a 4ª Turma do STJ decidindo que, em contratos de plano de saúde, não é abusiva a cobrança de coparticipação no percentual de até 50% do valor da tabela do plano, após a 5ª consulta clínica ou de 10 sessões de fisioterapias anuais, desde que haja essa previsão contratual clara e expressa. 
Para os ministros, a cláusula que impôs a coparticipação é assegurada pela Lei 9.656/98, nos termos do artigo 16, inciso VII, o qual prevê que deve constar a indicação desta com clareza. Além disso, tal cláusula não afronta o Código de Defesa do Consumidor (CDC). O caso foi julgado no <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=201900913929&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1.848.372/SP</a>.
Tratamento prestado diretamente após negativa de cobertura
Já a 3ª Turma do STJ decidiu em fevereiro de 2022 acolher, por unanimidade, recurso de um hospital no qual a instituição questionava uma decisão que considerou ilegal a cobrança de tratamento prestado a paciente diretamente a ele, em razão de o plano de saúde do qual era beneficiário ter rejeitado a cobertura. Na decisão, o colegiado restabeleceu a sentença da primeira instância, considerando procedente a ação de cobrança da instituição hospitalar contra o plano de saúde. O caso foi julgado no <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=201903038656&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1.842.594/SP.</a>
Reembolso de procedimento não previsto no rol
Em março, a 3ª Turma determinou que a Unimed Sorocaba reembolsasse uma beneficiária pela realização de cirurgia plástica de redução de mama — procedimento não previsto no rol da ANS — para a correção de uma hipertrofia mamária bilateral. Na decisão, os ministros reforçaram mais uma vez o entendimento do colegiado de que o rol da ANS é de natureza Exemplificativa, em oposição ao entendimento da 4ª Turma que defende que o rol é Taxativo. O caso foi analisado no<a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202001255040&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos"> REsp 1.876.630/SP</a>.
Plano de saúde de aposentados
Em decisão da 2ª Seção do STJ foi decidido que aposentados têm direito às mesmas condições do plano de saúde de funcionários ativos. O julgamento se deu no âmbito do <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=201803013657&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">EREsp 1.780.374/SP</a>, envolvendo a Bradesco Saúde. O colegiado rejeitou embargos de divergência em recurso especial apresentado pela operadora. Ao esclarecer possível controvérsia entre julgados da 3ª e da 4ª Turma, prevaleceu que não pode haver diferença de tratamento entre as duas categorias.
Operadora deve reembolsar beneficiário por transplante
Em abril, os ministros da 3ª Turma do STJ negaram o recurso de uma operadora e determinaram que ela reembolsasse um beneficiário pela realização de um transplante de fígado. A cobertura do tratamento foi negada anteriormente, o que fez com que o paciente arcasse com os custos de R$ 87 mil do tratamento. O caso foi julgado no<a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202001709506&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos"> REsp 1.901.890/RJ</a>.
Fornecimento de medicamento não registrado na Anvisa
Por decisão da 3ª Turma, em maio de 2021, foi determinado que uma operadora deveria fornecer o medicamento Kineret (Anakinra) prescrito a uma beneficiária portadora de uma doença ultrarrara, a Síndrome de Schnitzler. O fármaco é importado e não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/anvisa">Anvisa</a>), motivo pelo qual a operadora havia negado o seu fornecimento. O caso foi julgado no <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202001802263&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1.885.384/RJ</a>.
Limite de sessões para autistas
A 4ª negou o recurso de uma operadora no qual a empresa buscava reconhecimento da legalidade do limite máximo de sessões de tratamentos multidisciplinares, como fisioterapia, fonoaudiologia e outras terapias. 
O recurso foi negado em função da ausência de prequestionamento sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (<a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/ans">ANS</a>), por isso o colegiado nem chegou a aprofundar a discussão sobre o mérito da ação. O caso foi julgado no <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202002507401&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1.897.706/SP</a>. 
Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar
Em junho, a 4ª Turma do STJ decidiu que os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar que não estão previstos no rol da ANS, exceto os antineoplásicos orais e correlacionados, e a medicação assistida (homecare). 
A decisão se alinhou com o que a 3ª Turma já havia decidido, formando, com isso, a jurisprudência das turmas de Direito Privado da Corte sobre o tema. O caso foi julgado no <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202001705892&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1.883.654/SP</a>.
Medicamento sem registro na Anvisa
Em agosto, os ministros da 3ª Turma do STJ determinaram que um plano de saúde forneça o medicamento Thiotepa (Tepadina), prescrito para o tratamento oncológico de uma paciente, ainda que o fármaco importado não tenha registro na Anvisa. 
Em 2018, a Corte havia firmado jurisprudência no sentido contrário, desobrigando os planos a custear medicamentos que não possuem registro na agência reguladora (Tema 990). No entanto, nesta decisão os magistrados entenderam que o caso em julgamento tinha peculiaridades e que, além disso, o medicamento em questão possuía uma autorização de importação excepcional. O julgamento ocorreu no <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202100523406&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1.923.107/SP</a>.
Medicamento de uso domiciliar administrado por profissional de saúde
No final de agosto, por unanimidade, a 3ª Turma do STJ decidiu que uma operadora deveria fornecer o medicamento Ferinject — de uso domiciliar e não previsto no rol de procedimentos e eventos da ANS — pelo fato de o fármaco ser aplicado por meio de via intravenosa e, portanto, administrado somente por profissional de saúde. 
Além disso, no entendimento dos ministros, embora o medicamento não esteja previsto no rol, ele foi prescrito para anemia grave por deficiência de ferro, doença cuja cobertura está prevista no contrato. O caso foi julgado no<a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202100760452&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos"> REsp 1927566/RS</a>. 
Cancelamento unilateral de plano por inadimplência de uma parcela
Em setembro, a 3ª Turma do STJ acolheu o recurso de uma consumidora e decidiu por reverter o cancelamento unilateral de um plano de saúde. O plano havia sido cancelado após inadimplemento de uma parcela. O caso foi julgado no<a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202000979779&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos"> REsp 1887705/SP</a>.
Planos não têm que cobrir fertilização in vitro
Em outubro, a 2ª Seção do STJ concluiu o julgamento do recurso repetitivo Tema 1067, fixando a seguinte tese: "Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro".
O relator, ministro Marco Buzzi, considerou que a técnica de fertilização in vitro não tem cobertura obrigatória, segundo a legislação brasileira e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso foi apreciado nos REsp 1.851.062/SP, <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=201901804699&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1.822.420/SP</a> e REsp 1.822.818/SP.
Medicamento importado à base de canabidiol 
No final de outubro, a 3ª Turma do STJ decidiu que uma operadora de plano de saúde é obrigada a custear o medicamento importado Purodiol, cujo princípio ativo é o canabidiol. O canabidiol é uma substância extraída da planta cannabis sativa, popularmente conhecida como maconha. 
O fármaco reivindicado para tratamento do beneficiário possui autorização para importação em caráter excepcional. O caso foi julgado no <a href="https://processo.stj.jus.br/processo/pesquisa/?tipoPesquisa=tipoPesquisaNumeroRegistro&amp;termo=202101764502&amp;totalRegistrosPorPagina=40&amp;aplicacao=processos">REsp 1943628/DF</a>.

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Cobertura de procedimentos, fornecimento de medicamentos e reembolsos foram temas recorrentes nas Turmas de Direito Privado

Saúde: saiba quais foram as principais decisões do STJ no setor em 2021

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Cobertura de procedimentos, fornecimento de medicamentos e reembolsos foram temas recorrentes nas Turmas de Direito Privado do STJ.