Marcella Fernandes

Karla Gamba

Manoela Albuquerque

O Ministério Público Federal (MPF), por meio da 3ª Câmara de Coordenação e Revisão (Consumidor e Ordem Econômica) e da 1ª Câmara (Direitos Sociais), trabalha para derrubar, em âmbito nacional, o limite de sessões de terapias multidisciplinares para autistas regulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). O tema tem sido recorrente em diversos tribunais pelo país e a limitação já está suspensa em alguns estados.
O objetivo é unificar o entendimento sobre a questão. De acordo com o procurador da República Hilton Melo, coordenador do grupo de trabalho Planos de Saúde, da 3ª Câmara do MPF, na maioria dos estados há procedimentos abertos por procuradores. "A gente sabe, o próprio MPF é consciente disso, do risco de a gente ter uma série de decisões contraditórias", afirmou ao JOTA.
No entendimento do procurador, há uma "flagrante violação" aos direitos fundamentais decorrentes na atual normativa da ANS e ela não confere o prestígio previsto no ordenamento jurídico à prescrição médica. "Não há como a gente reconhecer qualquer tipo de limitação para esse tratamento que não seja aquela que o médico prescreve", afirmou.
<a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=Banner%20site&amp;utm_medium=Artigos&amp;utm_campaign=CTA_Saude_materias"><img class="aligncenter wp-image-292716 size-full" src="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2021/01/jota-pro-saude.jpg" alt="" width="688" height="688" /></a>A cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estabelecida pelas Diretrizes de Utilização (DUT) da reguladora é de 96 sessões de fonoaudiologia por ano de contrato. No caso de sessões de psicoterapia ou terapia ocupacional, o limite é de 40 por ano de modo geral, porém, pode ser, respectivamente, de 18 e de 12 sessões, a depender do diagnóstico.
Para fisioterapia, a previsão é de duas consultas por ano. Não há definição específica sobre sessões, apenas três procedimentos sem limite de sessões que podem ser prestados por médicos fisiatras ou fisioterapeutas quando houver prescrição médica.
<h3>Estados têm suspendido limite de sessões para autistas</h3>
Em maio, <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/justica-limite-consultas-sessoes-autistas-sp-24052021" target="_blank" rel="noopener noreferrer">o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP)</a> decidiu, em caráter liminar, que os planos de saúde devem cobrir o tratamento integral de pessoas no espectro autista. A decisão atendeu a pedido do Ministério Público feito em uma ação civil pública (nº 5003789-95.2021.4.03.6100) <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/mpf-consultas-autista-01032021">ajuizada em fevereiro</a> e tem efeito apenas para o estado. 
Na sentença publicada em 21 de maio, o juiz federal determinou que as operadoras devem cobrir tratamento integral dos beneficiários no espectro autista, mas decidiu que a ação fique sobrestada até que haja uma definição pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), que julga um recurso do MPF para dar eficácia nacional a uma decisão similar no estado de Goiás.
Decisões semelhantes à do tribunal paulista foram concedidas em Goiás, Alagoas e Acre. Devido a essas sentenças também em ações civis públicas (nº 1005197- 60.2019.4.01.3500, nº 1004183-52.2020.4.01.3000 e n° 0801397-09.2021.4.05.8000) movidas pelo MPF contra a ANS, os limites estabelecidos pela normativa da agência já estavam suspensos nos três estados.
Em abril, o plenário do Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que sentenças proferidas em ACP não devem se limitar ao território do órgão prolator da decisão, e sim alcançar todos que possam se beneficiar em território nacional. O entendimento foi fixado no julgamento do Recurso Extraordinário nº 1.101.937-SP, com repercussão geral.
O voto do relator, ministro Alexandre de Moraes, foi acompanhado pelos ministros Nunes Marques, Edson Fachin, Ricardo Lewandowski e Gilmar Mendes, formando maioria. Com o julgamento, ficou suspensa a liminar que restringia os efeitos das decisões em ACP.
Com esse argumento e com o objetivo de acabar com o limite de sessões para tratamento de portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em todo o país, o MPF retomará a ação originária, do estado de Goiás. O processo aguarda julgamento de apelação no TRF1. "Logo após a mudança do entendimento do Supremo, já houve a apresentação de um memorial junto ao TRF para que a gente aprecie com maior urgência a questão do pedido da eficácia nacional", afirmou ao JOTA o procurador Hilton Melo.
De acordo com o coordenador do grupo de trabalho Planos de Saúde, será elaborado um novo memorial, em conjunto com a 3ª Câmara, para conferir uma tutela de urgência recursal. Dessa forma, ainda que no TRF não seja julgado o mérito, poderia haver uma decisão liminar para suspender limites de sessões. "A maior expectativa que nós temos é que não haja uma multiplicação de ações para tratar sobre o mesmo tema", afirmou. 
Além da atuação do Ministério Público, Melo lembrou que tanto Defensorias Públicas quanto entidades de defesa poderiam mover ações com o mesmo objetivo. Já há também decisões favoráveis a beneficiários em processos julgados na primeira instância contra operadoras de planos de saúde.
Para o procurador, a limitação da abrangência dos julgados em ACPs não era resolutiva. "Não interessa aos consumidores, não interessa às operadoras e não interessa à agência, porque a regulação fraca não interessa para ninguém. Só para falar do MPF, a gente pode ter 27 cabeças pensando diferentes, com 27 juízes pensando diferente do que poderia dar, do grau, da tutela, e a gente acaba tendo uma colcha de retalhos", criticou.
No entendimento de Melo, o sistema constitucional de direito à saúde, assim como o sistema de proteção ao consumidor, e a legislação sobre a saúde suplementar preconizam que deve prevalecer o poder da prescrição médica, e não a limitação estabelecida pelos planos. "O que importa é: se o médico prescritor acreditar que um número x de sessões de fisioterapia por mês ou por ano é necessário para o atendimento daquele paciente, é esse número de sessões que precisa ser feito", afirmou.
<h3>Revisão normativa da ANS </h3>
À parte do julgamento do TRF, o MPF também tem apostado em uma estratégia extrajudicial. Esse foi o caminho escolhido pelo Ministério Público de Goiás antes de propor a ação civil pública, julgada em março de 2020. A petição só foi apresentada após a reguladora sinalizar que não faria uma revisão imediata da normativa.
Um ano depois do julgamento da ação originária, o Ministério Público fez uma nova tentativa. Em ofício enviado em 16 de março, procuradores recomendaram à ANS a suspensão do limite de sessões para beneficiários no espectro autista no prazo de 10 dias. Sugeriram, ainda, que a agência fizesse uma revisão definitiva desse trecho do rol, atualmente instituído pela <a href="https://jota.us8.list-manage.com/track/click?u=4911ce1e520f5bf26dd891c79&amp;id=75c78badfa&amp;e=178cef403a">RN 465/2021</a> (antes RN 428/2017), dentro de 180 dias.
Idealmente, a solução no âmbito regulatório seria preferível em comparação à esfera judicial, na perspectiva do Ministério Público. "A gente está mostrando para a agência que a gente prestigia uma regulação forte e a expertise da agência. A gente reconhece a deferência que o Judiciário deve ter, em regra, à regulação. Mas quando viola direito flagrante fundamental daqueles que o Ministério Público tem que tutelar, tem de haver uma ida ao Judiciário, caso seja necessário", afirmou Hilton Melo.
Em resposta ao MPF, a ANS propôs a criação de um grupo de trabalho para rever a regulação, incluindo quais terapias serão contempladas. Segundo o procurador da República, uma portaria nesse sentido será publicada nos próximos dias. Fonte da agência afirma que o encaminhamento dessa discussão ainda está sendo avaliado pelos diretores. Com a publicação da portaria, começaria a contar o prazo de 180 dias para a revisão normativa.
Por uma questão protocolar, as decisões judiciais relacionadas a esse assunto sempre passam por votação na diretoria colegiada. O alerta de que a reguladora poderia ser pressionada foi feito pelo próprio procurador-geral junto à ANS, Daniel Tostes, em reunião no dia 14 de abril.
“Não é que eu esteja orientando o contrário, mas apenas para ficar o sinal de alerta em relação a um possível desdobramento desta ação civil pública com uma demanda de cumprimento um tanto mais elástica pelo Ministério Público Federal”, afirmou. 
<h3>Coparticipação ou limite do Rol? </h3>
Outra decisão sobre o fim da limitação de sessões para autistas também pode vir pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Na última terça-feira (25/5), a 4ª Turma da Corte começou a discutir o tema no julgamento do AREsp nº 1.599.132/SP, mas a discussão foi suspensa por um pedido de vista do ministro Marco Buzzi, após o voto do relator Raul Araújo. 
Raul Araújo chegou a considerar que o caso poderia ser enquadrado na tese do recurso repetitivo 1.032 — que definiu a coparticipação nos custos de internação psiquiátrica quando ultrapassar 30 dias. Mas, posteriormente, o magistrado ponderou que os dois assuntos possuíam aspectos muito peculiares e distintos um do outro.   
Antes de a discussão ser suspensa, a ministra Isabel Gallotti também pediu a palavra e alertou que a questão tinha de ser “ muito amadurecida”. A magistrada sugeriu uma segunda abordagem: que o caso fosse enquadrado no precedente do rol de procedimentos da ANS, que para a 4ª Turma é taxativo, embora ainda não tenha sido pacificado na Corte — que atualmente possui posições frontalmente contrárias entre os colegiados de Direito Privado.
O processo discutido nesta semana chegou ao STJ por meio de um recurso da Amil. Nele, a operadora questiona a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) que determinou que a Amil não limite o número anual de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional necessários para o tratamento de uma criança autista. 
A decisão do STJ será aplicada apenas para este caso concreto, mas merece atenção, pois pode abrir um precedente importante para o setor de planos de saúde.

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JOTA

TRF1 pode definir eficácia nacional em processo do estado de Goiás; discussão já chegou, em caso isolado, ao STJ

MPF quer derrubar nacionalmente limite da ANS a sessões para autistas

Cobertura obrigatória dos planos de saúde para autistas, regulada pela ANS, prevê número de sessões de inferior à indicada por médicos.