Manoela Albuquerque

Gustavo Gantois

<table style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1">
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<td style="width: 100%;">Esta matéria foi atualizada às 16h21 de 20/5 para inclusão de novas informações</td>
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O Ministério da Saúde divulgou, na manhã desta quarta-feira (20/5), um <a href="https://saude.gov.br/images/pdf/2020/May/20/ORIENTA----ES-D-PARA-MANUSEIO-MEDICAMENTOSO-PRECOCE-DE-PACIENTES-COM-DIAGN--STICO-DA-COVID-19.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">documento</a> que orienta a prescrição da cloroquina ou hidroxicloroquina combinada com a azitromicina para o tratamento de pacientes com sintomas leves, moderados e graves diagnosticados com Covid-19. Nos casos leves, não há recomendação de internação.
A mudança de direcionamento aos tratamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) é esperada desde o pedido de demissão do ex-ministro Nelson Teich, na última semana, e os ajustes foram tratados com o presidente Jair Bolsonaro, defensor da medicação. 
A nova orientação foi discutida no Palácio do Planalto nesta terça-feira (19/5) pelo ministro interino, general Eduardo Pazuello, acompanhado pela tenente Laura Tiriba Appi — médica infectologista do Exército que atuava extraoficialmente na Secretaria-Executiva do Ministério da Saúde.
A <a href="http://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-n-1.292-de-18-de-maio-de-2020-257615696" target="_blank" rel="noopener noreferrer">nomeação</a> de Appi como assessora foi publicada na edição do Diário Oficial da União desta quarta-feira (20/5), mas em seguida, em edição extra, houve <a href="http://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-n-1.374-de-20-de-maio-de-2020-257675374" target="_blank" rel="noopener noreferrer">nova nomeação</a>, desta vez como diretora de programa na Secretaria de Atenção Primária à Saúde.
O ministério divulgou o documento em lista de transmissão à imprensa por volta das 9h30, sem explicações adicionais. Horas depois, o texto foi disponibilizado no site institucional e a assessoria informou que o assunto será tratado em entrevista coletiva nesta tarde.
<a href="https://conteudo.jota.info/jota-pro-crise"><img class="aligncenter wp-image-239686 size-full" src="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/03/whatsapp-image-2020-03-30-at-19-29-03.jpeg" sizes="(max-width: 400px) 100vw, 400px" srcset="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/03/whatsapp-image-2020-03-30-at-19-29-03.jpeg 400w, https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/03/whatsapp-image-2020-03-30-at-19-29-03-300x300.jpeg 300w, https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/03/whatsapp-image-2020-03-30-at-19-29-03-150x150.jpeg 150w" alt="" width="400" height="400" /></a>A pasta reforça que a automedicação pode ser prejudicial à saúde e que a prescrição de qualquer medicamento é prerrogativa do médico. Nesse sentido, tem como base o <a href="https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2020/4" target="_blank" rel="noopener noreferrer">parecer</a> do Conselho Federal de Medicina (CFM) que trata sobre o uso das substâncias em caráter excepcional para tratamento da Covid-19. O CFM considera o uso em pacientes com sintomas leves no início do quadro clínico com confirmação de Covid-19.
O ministério também menciona a “existência de diversos estudos e a larga experiência do uso da cloroquina e da hidroxicloroquina no tratamento de outras doenças infecciosas e de doenças crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde” e a ausência de comprovação de “outro tratamento eficaz” para a doença.
"Apesar de serem medicações utilizadas em diversos protocolos e de possuírem atividade in vitro demonstrada contra o coronavírus, ainda não há meta-análises de ensaios clínicos multicêntricos, controlados, cegos e randomizados que comprovem o beneficio inequívoco dessas medicações para o tratamento da Covid-19", diz o ministério no documento. "Assim, fica a critério do médico a prescrição, sendo necessária também a vontade declarada do paciente", completa.
Para isso, o paciente deve assinar um <a href="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/05/termo-de-ciencia.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">termo de consentimento</a> que afirma que a cloroquina e hidroxicloroquina podem causar efeitos colaterais "como redução dos glóbulos brancos, disfunção do fígado, disfunção cardíaca e arritmias, e alterações visuais por danos na retina".
Dentre as notas utilizadas para embasar o novo posicionamento da pasta, no entanto, não constam estudos em publicações de renome que mostram a ineficácia ou o risco do tratamento.
<h3>Críticas</h3>
Nesta semana, a <a href="https://sbi.org.br/2020/05/18/parecer-da-sociedade-brasileira-de-imunologia-sobre-a-utilizacao-da-cloroquina-hidroxicloroquina-para-o-tratamento-da-covid-19/" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Sociedade Brasileira de Imunologia</a> (SBI) concluiu que, com base nas evidências atuais, a recomendação do uso do medicamento para tratamento da doença é precoce. 
Na mesma linha, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira, a Sociedade Brasileira de Infectologia e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia divulgaram <a href="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/05/diretrizes-para-o-tratamento-farmacologico-da-covid-v18mai2020.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">posicionamento conjunto</a> na segunda-feira (18/5) em que sugerem a não utilização de hidroxicloroquina ou cloroquina na rotina de tratamento da Covid-19, tampouco a combinação de hidroxicloroquina ou cloroquina e azitromicina nesse contexto.
Na tarde desta quarta-feira, a Sociedade Brasileira de Infectologia divulgou novo <a href="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/05/informe-12-cloroquina2.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">informe</a> reforçando que a recomendação de que “o uso de cloroquina ou hidroxicloroquina com a finalidade de tratamento da Covid-19 seja feito prioritariamente em pesquisa clínica.” 
"Os estudos clínicos atuais com cloroquina ou hidroxicloroquina, associada ou não à azitromicina, permitem concluir que tais medicamentos, até o presente momento, não mostraram eficácia no tratamento farmacológico de Covid-19 e não devem ser recomendados de rotina”.
Em <a href="https://www.jota.info/casa-jota/webinar-sobre-o-futuro-do-tratamento-da-covid-19-pesquisa-e-desenvolvimento-20052020" target="_blank" rel="noopener noreferrer">webinar</a> do JOTA realizado nesta quarta-feira, Cláudio Lottenberg, presidente do conselho deliberativo do Hospital Albert Einstein, disse que “está se dando um protagonismo abusivo [à cloroquina] que vai criar uma falsa expectativa na população”. 
Lottenberg disse que a prescrição off label (indicar um remédio para tratar algo diferente do que consta na bula) sempre existiu, mas “neste momento ganha um caráter de decreto em gabinete como se isso representasse uma prescrição indiscriminada”. Em sua visão, é “um risco tremendo” com os efeitos colaterais. 
“O que tem de fato é que induz em 30% a arritmia. E isso pode culminar em parada cardíaca, e o paciente pode morrer. Isso não é um complexo vitamínico para a gente distribuir desde as fases iniciais”, disse Lottenberg.
<h3>Técnicas da Saúde pediram cautela</h3>
Na semana passada, em <a href="http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/terapia-medicamentosa-para-infeccoes-por-coronavirus-em-humanos-revisao-sistematica-rapida/17580?id=17580" target="_blank" rel="noopener noreferrer">artigo</a> publicado na Revista da Associação Brasileira de Saúde Coletiva, um grupo de servidores do Ministério da Saúde apontou que não há eficácia e segurança comprovadas de nenhum medicamento para o tratamento da Covid-19 e pediram cautela na interpretação dos resultados de estudos que apontam algum benefício na administração da cloroquina e da hidroxicloroquina.
"Ensaios clínicos estão em andamento em vários países para avaliar o uso de cloroquina ou hidroxicloroquina para COVID-19. As melhores evidências disponíveis, até abril de 2020, falharam em demonstrar ou excluir um efeito benéfico da CQ ou HCQ nas infecções por coronavírus humanos ou na negativação viral por RT-PCR13-19,22. Além disso, os resultados apresentados são limitados e devem ser interpretados com cautela, uma vez que os desfechos importantes para os pacientes (por exemplo, mortalidade, taxa de progressão da síndrome respiratória aguda grave e necessidade de ventilação mecânica) não estavam relatados na maioria das publicações”, afirmam as pesquisadoras.
No artigo, foram revisadas 37 pesquisas de vários países dedicadas à investigação de tratamentos contra o coronavírus, num universo de 2.545 pacientes. A avaliação da qualidade dos estudos e a redação do artigo foi realizada por seis técnicas do Ministério da Saúde. O documento passou pela revisão de outros cinco pesquisadores. Entre elas, estão a diretora do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde, Camile Giaretta Sachetti, e a Coordenadora de Evidências e Informações Estratégicas em Gestão em Saúde, Daniela Fortunato Rêgo.
<h3>Protocolo anterior</h3>
Desde a gestão do ex-ministro Luiz Henrique Mandetta, em que o ministério publicou um <a href="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2020/05/diretriz-covid19-v4-07-05-20h05m.pdf" target="_blank" rel="noopener noreferrer">protocolo</a> com uso de cloroquina para tratamento de pacientes graves e hospitalizados, a maior preocupação é com os efeitos adversos do medicamento, sobretudo arritmia cardíaca. 
Durante sua curta passagem pelo ministério, Teich defendeu a necessidade de evidências científicas para uma orientação mais abrangente, um dos motivos de conflito com o chefe do Executivo. 
No protocolo do dia 1º de abril, o Ministério da Saúde recomenda para pacientes graves e hospitalizados a dose de 900 mg no 1º dia de tratamento e de 450 mg/dia até o 5º dia de tratamento. 
Há ainda a consideração para a verificação do eletrocardiograma do paciente, com manutenção do acompanhamento nos dias subsequentes. 
<h3>Assinatura</h3>
O JOTA questionou o Ministério da Saúde sobre a ausência de assinatura de um médico no documento, ao contrário do protocolo anterior, que trazia o endosso de um corpo clínico composto não apenas por técnicos da pasta, mas também de hospitais como Sírio Libanês, Oswaldo Cruz e Moinhos de Vento, além da AMIB.
Em resposta, a assessoria disse apenas que trata-se de uma "orientação de manejo" e "como os outros documentos similares não é assinado".
<h3>Novas orientações</h3>
Para pacientes com sintomas leves, recomenda-se a medicação com cloroquina ou hidroxicloroquina e azitromicina na fase do 1º ao 14º dia de sintomas, durante cinco dias, com prescrição de medicamento sintomático depois desse período.
Quando se trata de casos moderados, o ministério orienta a consideração de internação, avaliação de corticóide, sintomas respiratórios e anticoagulação para a prescrição da combinação, durante cinco dias. 
Já em casos graves a recomendação é de internação, avaliação da presença de infecção bacteriana, consideração do uso de imunoglobulina humana no tratamento, avaliação da coagulação, pulso e corticóide. A medicação deve ser ministrada durante cinco dias.
As dosagens, para sintomas leves, moderados e graves, são as mesmas:
Opção cloroquina + azitromicina:
1º dia: 450mg 12/12h 
2º ao 5 dia: 450mg 24/24h
Azitromicina 
500 mg uma vez ao dia, durante 5 dias 
 
Opção hidroxicloroquina + azitromicina:
Hidroxicloroquina:
1º dia: 400mg 12/12h
2º dia ao 5º dia: 400 mg 24/24h 
Azitromicina:
500mg uma vez ao dia, durante 5 dias
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Jair Bolsonaro

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JOTA

Com base em parecer do CFM, documento agrada ao presidente Jair Bolsonaro e contraria posicionamento de outras entidades médicas 


Ministério orienta prescrição de cloroquina e azitromicina para casos leves de Covid-19

Pasta trata alteração como "orientação de manejo", sem trazer assinatura de médico responsável, e atribui doses iguais de cloroquina a casos leves e graves.