Carolina Ingizza

<p>Empréstimo de carteirinha, reembolso duplicado e solicitação de exames desnecessários: essas são algumas das <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/fraude">fraudes</a> e desperdícios que mais acometem o setor de <a href="https://www.jota.info/tudo-sobre/planos-de-saude">saúde privado</a> brasileiro. No total, esse tipo de comportamento causou aos planos perdas de até 12,7% das suas receitas no ano passado, um prejuízo estimado em R$ 34 bilhões de reais. Os dados são de <a href="https://www.iess.org.br/biblioteca/tds-e-estudos/estudos-especiais-externos/fraudes-e-desperdicios-em-saude-suplementar">um relatório lançado nesta semana</a> pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) feito em parceria com a consultoria Ernst Young (EY).</p>
<p>Segundo estimativa do estudo, o setor faturou no ano passado em torno de R$ 270 bilhões no Brasil. Cerca de 11,1% a 12,7% dessas receitas foram impactadas por fraudes e desperdícios, percentual maior que o registrado em mercados desenvolvidos, como Europa (7%) e Estados Unidos (6%). Isso significou um prejuízo de até R$ 34 bilhões para as operadoras.</p>
<p>O levantamento identificou diferentes modalidades de fraudes e desperdícios e as classificou em um ranking de impacto e frequência. Desperdícios, adulteração de procedimentos, superutilização, ocultação de condição pré-existente por parte do beneficiário, reembolso sem desembolso são algumas das atividades que acontecem acima de 10 milhões de vezes. Já os desperdícios mais comuns são com consultas (15%), exames (12%), terapias (12%) e internações (12%).</p>
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<p>Responsável por atender 26% da população brasileira, com mais de 50 milhões de clientes, o <a href="https://www.jota.info/tributos-e-empresas/saude/saude-suplementar-o-que-e-qual-seu-papel-09022022">setor de saúde suplementar brasileiro</a> registrou uma sinistralidade média de 89% em 2022, de acordo com o estudo. Essas altas taxas de uso da rede, junto com a tendência de envelhecimento da população brasileira, tornam as fraudes e desperdícios ainda mais significativas para as operadoras do país.</p>
<p>“Até recentemente as operadoras viam as fraudes como algo menor, que seria mais barato ignorar do que combater. No entanto, com o envelhecimento da população, os índices de reajustes dos planos e a judicialização pegando parte das receitas, elas perceberam que precisam economizar onde for possível e começaram a olhar para as fraudes com mais atenção", diz Fernando Bianchi, sócio da M3BS Advogados.</p>
<p>Cassio Alves, superintendente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), ressalta também que os tipos de fraude se sofisticaram com o passar dos anos. "Antes eram crimes isolados, de oportunidade, agora há verdadeiras quadrilhas promovendo intenso marketing digital. Com isso, a forma de combater essas fraudes também tem que mudar", diz Alves.</p>
<p>Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, aponta que um dos desafios no combate do problema é a falta de tipificação da fraude em saúde como crime. Os fraudadores podem ser enquadrados em crimes de estelionato e falsificação de documentos privados, mas não há nenhuma legislação específica para criminalizar a conduta.</p>
<p>"É uma brecha que dificulta a inibição das ações dos fraudadores. A fraude é uma infração ética, sem dúvida, mas não é uma figura criminal ainda", diz Bianchi, sócio do M3BS Advogados.</p>
<p>Apesar das dificuldades, Valente diz que notou um avanço no cenário. Do lado das operadoras, a diretora diz que vê um aperfeiçoamento das ações de combate às fraudes. Já do lado dos consumidores, ela percebeu um maior engajamento, especialmente com uma maior denúncia de casos.</p>
<p>Para o superintendente da Abramge, é preciso que o setor continue mobilizado investindo em ações de conscientização, educação e esclarecimento da população. "A fraude afeta todos que tem plano de saúde e os que gostariam de ter", diz Alves.</p>


Queixas planos de saúde

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JOTA

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