Karla Gamba

Por unanimidade, os ministros da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negaram o recurso da Amil Assistência Médica Internacional e determinaram que a operadora reembolse um beneficiário pela realização de um transplante de fígado. A cobertura do tratamento foi negada anteriormente, o que fez com que o paciente arcasse com os custos de R$ 87 mil do tratamento. O caso foi julgado na última terça-feira (6/4), no REsp 1.901.890/RJ.
Diagnosticado com tumor no fígado e cirrose hepática, foi prescrito ao beneficiário a realização de um tratamento cirúrgico de transplante de fígado. A Amil negou a cobertura do transplante alegando que não havia dever legal nem cláusula contratual prevendo a obrigatoriedade de cobertura do transplante de fígado.
<a href="https://www.jota.info/produtos/saude?utm_source=Banner%20site&amp;utm_medium=Artigos&amp;utm_campaign=CTA_Saude_materias"><img class="aligncenter wp-image-292716 size-full" src="https://www.jota.info/wp-content/uploads/2021/01/jota-pro-saude.jpg" alt="" width="688" height="688" /></a>Em virtude da negativa de cobertura, inicialmente, o paciente ingressou com uma ação de obrigação de fazer com compensação do dano moral, pedido que foi julgado procedente, condenando a operadora a autorizar a realização daquele procedimento. A operadora, no entanto, não cumpriu a ordem judicial e o paciente acabou fazendo a cirurgia por conta própria e arcando com os custos.
Passado o tratamento, o beneficiário ajuizou em 30/8/2016 uma ação indenizatória na qual buscava ser ressarcido pelo valor despendido por ele durante o tratamento.
No juízo de primeiro grau a ação foi julgada procedente e a Amil foi condenada a reembolsar os R$ 87 mil ao beneficiário pelos danos materiais.
A operadora recorreu da decisão ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), mas o órgão não alterou o entendimento do caso quanto ao mérito. Para o tribunal, o direito à cirurgia já havia sido reconhecido na ação de obrigação de fazer.
O plano de saúde chegou a alegar que o médico que realizou a cirurgia não era credenciado, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura. No entanto, para o TJRJ, houve inércia da Amil ao não indicar prontamente um médico credenciado para realizar o procedimento. A inércia, segundo o TJRJ, fez com que o beneficiário tivesse que arcar com o tratamento, configurando o dano material e determinando consequentemente que o reembolso das despesas fosse integral, "não havendo que se cogitar de limitação pela tabela da rede credenciada", diz a decisão.
A Amil recorreu ao STJ insistindo que, além de não haver obrigatoriedade de cobertura, o beneficiário optou, "por sua conta e risco", por tratar-se com médico alheio à rede credenciada e que, por isso, não poderia transferir a responsabilidade ao convênio médico. A operadora argumentou também que autorizar o reembolso integral de despesas médicas e honorários fora da rede credenciada, além de ir contra as disposições contratuais, acarretaria impacto no equilíbrio econômico-atuarial.
<h3>STJ reafirma obrigatoriedade da cobertura</h3>
Em relação à obrigatoriedade de cobertura, a relatora do caso no STJ, ministra Nancy Andrighi, reforçou em seu voto o que já fora dito no acórdão do TJRJ: que a questão relativa à obrigação de cobertura da cirurgia de transplante de fígado havia sido devidamente analisada e decidida pela ação de obrigação de fazer. Nancy Andrighi afirmou que não havia espaço para rediscutir a questão.
"Aliás, o pedido de indenização feito nesta ação decorre, justamente, do descumprimento, pela recorrente, daquela ordem judicial que a obrigou a autorizar a realização do procedimento, o que forçou o recorrido a assumir as despesas correspondentes ao tratamento de sua doença", disse a relatora.
<h3>Recusa indevida garante que reembolso deve ser integral</h3>
Quanto ao valor a ser reembolsado, a ministra do STJ ressaltou que o beneficiário obtinha uma decisão judicial que lhe garantia a cobertura e, mesmo assim, a cirurgia teve que ser custeada por ele, em função de uma recusa indevida, também reconhecida judicialmente. Diante disso, para a relatora, o caso não se enquadrava como reembolso nos limites do contrato, nem como urgência/emergência sem autorização da operadora.
Para embasar seu voto, ela salientou o art. 9º da <a href="https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=MTc1OA==" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Resolução ANS 259/2011</a>, que prevê a obrigação de reembolso integral no prazo de 30 dias, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os respectivos custos quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, pela indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado na região.
"A mesma razão, e, por conseguinte, a mesma solução, deve ser aplicada à hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento", concluiu a ministra.
O voto da relatora foi seguido por todos os ministros da 3ª Turma.

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JOTA

Ressarcimento deve ser integral pois, para a Justiça, negativa de cobertura do procedimento foi indevida 

STJ determina que Amil reembolse beneficiário por transplante de fígado

STJ decidiu que Amil deve reembolsar integralmente um beneficiário que pagou por transplante de fígado após negativa de cobertura do plano.