Mariana Muniz

Gastos com medicação experimental importada sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) não são responsabilidade do plano de saúde. Foi o que reforçou a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao analisar caso em que beneficiário do seguro pedia o custeio de tratamento para câncer não previsto em contrato.
Houve debate entre os ministros se nas hipóteses em que haja recomendação médica pelo tratamento experimental o plano de saúde estaria obrigado a arcar com os custos. Trata-se do Agravo Interno no Agravo Regimental 988.070/SP.
Foi o que ocorreu na história que deu origem ao processo: feitos os tratamentos convencionais em Belo Horizonte, o médico do paciente com câncer indicou o tratamento no hospital Sírio Libanês, em São Paulo, que oferecia a quimioterapia experimental – importada.
Para o relator da matéria, ministro Luís Felipe Salomão, a prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada apenas ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os medicamentos necessários à recuperação da saúde do contratado.
“Essa obrigação não se impõe na hipótese em que o medicamento recomendado seja de importação ou comercialização vetado pelos órgãos governamentais”, apontou.
Salomão sustenta que, embora exista a possibilidade de pessoas físicas terem autorização da Anvisa para importação de medicamento não registrado, não é possível impor ao plano de saúde o fornecimento desse tipo de tratamento. Prática que pode ser tipificada como infração de natureza sanitária, conforme artigo 66 da Lei 6.360/1976.
O ministro Raul Araújo, contudo, propôs uma interpretação diferente sobre a necessidade do custeio pelo plano de saúde. Para ele, verificada a ineficácia dos tratamentos convencionais pode-se prescrever um tratamento de natureza experimental antes que a situação se torne totalmente irreversível.
“Quando é atestado que o tratamento convencional não é suficiente, existindo tratamento experimental no país, a seguradora deve arcar com os custos”, argumentou.
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De acordo com Araújo, abrindo divergência, na situação por exposta, o tratamento experimental se transforma no tratamento mínimo a ser garantido ao paciente. “Assim, a restrição somente deve ser aplicada nas hipóteses em que os tratamentos convencionais são de fato úteis e eficazes para o contratado”, defendeu.
Portanto, segundo a tese divergente, quando o tratamento convencional se mostrar ineficiente, as operadoras devem se responsabilizar pelo tratamento experimental desde que realizado em instituições conhecidas e com boa reputação.
A maioria dos ministros, porém, não concordou com a hipótese defendida por Araújo –  que dava provimento ao agravo do beneficiário contra a Unimed.
De acordo com a ministra Maria Isabel Gallotti, é válida a restrição feita na lei dos planos de saúde que permite a exclusão do plano básico de tratamentos experimentais e medicamentos importados. Para a ministra, um entendimento contrário representaria uma quebra do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos das operadoras de plano de saúde.
O ministro Antônio Carlos Ferreira seguiu a mesma linha, e enfatizou que esta possibilidade desequilibraria as contas do plano de saúde, representando risco para a efetiva cobertura oferecida pelas operadoras.
Assim, a turma negou, por maioria, provimento ao agravo interno.

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Plano de saúde pode negar tratamento experimental

Decisão é da 4ª Turma do STJ