Bárbara Pombo

As operadoras não podem cancelar unilateralmente os planos de saúde de beneficiários que omitiram ter doenças ou lesões no momento da assinatura do contrato. A decisão unânime foi proferida esta semana pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Os ministros foram chamados a responder se as empresas são obrigadas a abrir processo administrativo na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando encontram indícios de fraude por parte do beneficiário que omitiu doenças ao contratar o plano.
O caso analisado ocorreu em São Paulo. Depois de ser atendido em um hospital e submetido a exame de sangue, um segurado da Omint Serviços de Saúde foi informado pelos médicos é portador do vírus HIV.
O paciente disse que sabia de seu quadro clínico há mais de 18 anos. Em 1993, fez o exame de HIV, que deu positivo. Afirmou, porém, que acreditava ser “falso positivo”, porque nunca sentiu os sintomas da doença.
A Omint, então, rescindiu unilateralmente o plano por fraude contratual.  No STJ, a advogada da operadora, Ana Maria Della Nina Esperança defendeu que é facultado a empresa cancelar o plano, independentemente de procedimentos ou condições.
De acordo com Esperança, ao exigir a abertura de processo administrativo na ANS, a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) teria violado o inciso II do artigo 13 da <a href="http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656compilado.htm">Lei dos Planos de Saúde</a> (Lei 9.656/1998). O dispositivo veda a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias.
Ainda segundo a advogada, a <a href="http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=MTIyMw==">Resolução 162/2007</a> da ANS não obriga a abertura de processo administrativo nos casos de fraude, apenas nos casos de indício de fraude. Para a operadora, ao confessar que sabia da contaminação do vírus HIV, o beneficiário teria agido de má fé.
Não foi a interpretação do relator do caso no STJ, ministro Marco Aurélio Bellizze. Para ele, a resolução da ANS regulamenta o artigo 11 da Lei dos Planos de Saúde, que veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes depois de 24 meses de vigência do contrato do plano, cabendo à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
Segundo o ministro, a ANS determina que a operadora comunique a omissão imediatamente ao cliente. Somente depois dessa etapa é que a empresa pode entrar com processo administrativo para comprovação da fraude. Outra opção da operadora é oferecer ao cliente um reajuste na mensalidade ou a restrição na cobertura do plano.

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Omissão de doença não permite cancelamento unilateral do plano de saúde

Decisão é da 3ª Turma do STJ