A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) negou o recurso de uma beneficiária de plano de saúde — Prevent Senior 500 Enfermaria — para que a empresa custeasse sua internação domiciliar — home care — fora da área de cobertura do serviço contratado. A decisão, de 16 de abril, ressalta que “a possibilidade de que seja estabelecida uma área de abrangência geográfica limitada pelos plano de saúde é reconhecida de forma reiterada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, condicionando-se sua validade à clara informação ao consumidor, o que se vislumbra no caso”.
A autora da ação foi diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica ELA (CID G12.2), com quadro progressivo de tetraparesia, restrito a cadeiras de rodas, insuficiência respiratória dependente de BIPAP, disfagia grave dependente de sonda gástrica e encontra-se totalmente dependente para as suas atividades. Assim, o médico responsável prescreveu o apoio de equipe multidisciplinar em home care, o que inclui fisioterapia motora e respiratória, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo e acompanhamento médico, além do fornecimento de medicamentos de uso contínuo e insumos.
A Prevent Senior se negou a prover toda essa estrutura porque o plano contratado abrange os municípios de São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo e Santos, conforme consta no contrato. A autora da ação, por sua vez, reside em Bragança Paulista, no interior de São Paulo. Além demandar a prestação do serviço, ela pediu na Justiça o pagamento de R$ 15 mil por danos morais.
Contudo, o TJSP entendeu que a negativa da cobertura “tem fundamento no fato de que a localidade em que reside a autora, e na qual pretende seja prestado o serviço, está fora área de cobertura”.
Os desembargadores destacam que a recusa não se deve à modalidade home care em si nem de “vedação genérica e absoluta ao tratamento prescrito”. Trata-se, de acordo com os magistrados, de “recusa legítima à prestação do serviço fora da área de cobertura nos casos em que não há urgência ou emergência a justificar a excepcionalidade de custeio em outras localidades, como no caso dos autos, em que, apesar da gravidade do quadro de saúde da autora, a pretensão se cinge a procedimento eletivo”.
A cláusula de limitação de cobertura, para os desembargadores, está redigida de forma clara e inequívoca, presumindo-se o conhecimento da autora, à época da contratação, acerca da área de abrangência do plano contratado, de forma que não há abusividade na limitação.
O processo tramita com o número 1007873-96.2021.8.26.0099.