Saúde

Judicialização da Saúde

Os principais julgamentos de Saúde no STJ no segundo semestre

Com alta judicialização na corte, perfil das demandas tem mudado. Veja os principais julgamentos que podem ocorrer

Crédito: Pexels

Embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) não tenha um dado sistematizado sobre o número de processos que tramitam no tribunal abarcando a área de Saúde, alguns ministros da corte abordados pelo JOTA afirmaram que não seria exagero concluir que se trata de uma das áreas com mais processos na corte.

Reservadamente, um ministro membro de uma das turmas de Direito Privado, onde a maioria destes casos são julgados, disse que o perfil das reclamações tem mudado. O questionamento por exclusão de cobertura deixou de ser a maior causa de judicialização, na visão dele. Hoje boa parte dos questionamentos são sobre medicamentos e tratamentos, quais estão cobertos e quais, não. 

“O próprio tribunal foi se conscientizando de que a judicialização é ruim. As empresas foram melhorando o atendimento e o foco das demandas foi mudando. Além disso, o tribunal começou a endurecer o jogo em relação ao dano moral. Percebeu-se que isso poderia gerar um efeito cascata e foi se construindo uma jurisprudência um pouco melhor”, afirmou um ministro.

A reportagem do JOTA fez um levantamento sobre os principais temas e processos que devem ser pautados no STJ neste segundo semestre na área da saúde. Confira alguns na lista abaixo.

Operadoras não são obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema 990)

A controvérsia acerca da obrigatoriedade de fornecimento de medicamento não registrado pela Anvisa foi enquadrada como recurso repetitivo (processos que possuem teses idênticas) nos REsp nº 1726563 / SP e REsp nº 1712163 / SP. O julgamento do tema foi antecipado aos assinantes do JOTA no início do mês de setembro e o recurso foi julgado nesta semana, na 2ª Seção.

Por unanimidade, os ministros firmaram a tese de que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear medicamentos que não tenham registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A decisão é válida tanto para medicamentos nacionais, quanto importados. A tese passa a ter aplicação vertical, ou seja, todos os outros tribunais e juízes devem seguir a interpretação dada pelo STJ.

No entanto, o assunto ainda pode ser contestado no Supremo Tribunal Federal (STF), caso queira a Defensoria Pública da União (DPU). Isso porque, no âmbito do REsp 1712163/SP, os embargos foram parcialmente acatados. Apesar de a beneficiária ter o seu pedido negado, a Defensoria Pública, que pedia para ingressar no processo como custos vulnerabilis, teve seu pedido aceito por unanimidade. Com isso, a DPU, que antes era amicus curiae, passa a participar do processo de uma maneira mais ampla, semelhante à assistência simples, podendo recorrer ao STF.

Rol da ANS é taxativo?

Um caso que pode impactar o mercado de planos de saúde é o REsp 1733013/PR. O processo discute se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo ou não. De relatoria do ministro Luis Felipe Salomão, o recurso especial deve ser pautado em breve na 4ª Turma do STJ.

Esse é provavelmente o principal processo para empresas privadas na área de saúde. O ministro relator buscou ouvir diversas entidades do setor sobre o tema. Foram convidadas a falar a Unimed do Brasil – Confederação Nacional das Cooperativas Médicas, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o Conselho Nacional de Saúde (CNS), a Comissão Especial de Saúde Suplementar do Conselho Federal da OAB e até o Conselho de Saúde Suplementar (Consu).

Prazo prescricional para ações de usuários contra planos de saúde

A discussão sobre o prazo prescricional para ações movidas por beneficiários de planos de saúde em decorrência de supostos descumprimentos de contratos ganhou importância nesta última semana. Os ministros da 4ª Turma decidiram, por unanimidade, afetá-lo à 2ª Seção, responsável a jurisprudência das turmas de direito privado.

Os processos REsp 1812165/RSREsp 1.756.283/SP e REsp 1.805.558/SP estavam pautados na Turma mas o relator de dois deles, ministro Luis Felipe Salomão, alertou que tinha identificado decisões divergentes entre as turmas de direito privado sobre o mesmo tema. A 2ª Seção tem uma tese firmada de que o prazo prescricional é trienal (3 anos), enquanto a Corte Especial, em decisão posterior, firmou o prazo decenal (10 anos).

Os ministros os casos à 2ª Seção para resolver as diferentes interpretações e fixar um entendimento da Corte.

Reajuste por faixa etária em plano coletivo (Tema 1016)

A validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e o ônus da prova da base atuarial da correção do valor é o assunto discutido no tema repetitivo 1016. O tema foi afetado à 2ª Seção e abarca os processos: REsp 1716113/DF, REsp 1721776/SP, REsp 1723727/SP, REsp 1728839/SP, REsp 1726285/SP e REsp 1715798/RS, todos eles de relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Sobre esse assunto, há uma determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão delimitada e tramitem no território nacional, conforme acórdão publicado no Diário de Justiça Eletrônico de 10 de junho.

Cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS

A legalidade e regularidade da negativa, pelo plano de saúde, de tratamento médico que não se encontra contido no rol da ANS será discutida nos REsp 1777588/MT, REsp 1775394/MT e REsp 1802395/MT, todos de relatoria do ministro Moura Ribeiro, na 3ª Turma.

Responsabilidade do plano pela cobertura de fertilização in vitro

A obrigatoriedade ou não de cobertura de procedimento de fertilização in vitro por plano de saúde, à luz do que dispõe o inciso III do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. O artigo diz ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de planejamento familiar. O assunto está em discussão nos REsp 1822420/SP, REsp 1822818/SP, REsp 1823077/SP e AREsp 1528206/PE, todos de relatoria do ministro Marco Buzzi, na 4ª Turma.

Temas recorrentes em 2019 que devem voltar à corte:

Reembolso de procedimentos não urgentes realizados fora de rede credenciada

O reembolso de procedimentos médicos, mesmo daqueles que não sejam considerados urgentes, pode ser discutido pela 2ª Seção do STJ. A Lei 9656/98, sobre os planos de saúde, prevê que somente os casos classificados como de urgência e emergência devem ser reembolsados. 

No primeiro semestre de 2019, no entanto, a 3ª Turma aplicou um entendimento diferente e determinou o reembolso de um procedimento, mesmo não sendo urgente. 

A decisão, de relatoria da ministra Nancy Andrighi, é divergente do entendimento da 4ª Turma em casos semelhantes, por isso o assunto pode ser submetido à 2ª Seção, responsável por uniformizar a jurisprudência da 3ª e 4ª Turma.

Permanência no plano de saúde coletivo após desligamento da empresa

A permanência de um funcionário que foi desligado da empresa, seja por aposentadoria ou por demissão, como beneficiário do plano coletivo, também tem sido tema recorrente em processos no STJ. 

Embora o assunto seja previsto no artigo 31, da lei 9656/98 (lei dos planos de saúde), o entendimento deste dispositivo foi alvo de discussão recente em alguns julgamentos. O assunto também pode ser levado à 2ª Seção para uniformização de jurisprudência.


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