O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e o partido Rede Sustentabilidade entraram com ação no Supremo Tribunal Federal (STF) contra resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que prevê a taxatividade do rol de procedimentos aos planos de saúde.
Na Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 986, os autores questionam o uso da palavra “taxativo” no artigo 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, algo inédito desde a regulação da matéria. Para ambos, a norma cria empecilhos para o usuário e fere os direitos à saúde e à vida.
Há um pedido de concessão de liminar para suspender a eficácia do dispositivo, fixando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos em saúde, bem como a eficácia de atos do poder público, inclusive decisões judiciais, que tenham entendido pelo caráter taxativo do rol.
Idec e Rede sustentam que o rol sempre foi entendido como uma lista mínima para orientar a prestação de serviços das operadoras, com obrigação para o custeio de eventuais tratamentos fora da lista que tivessem base médica e científica. Para eles, sem isso o consumidor perde a previsibilidade sobre quais diagnósticos pode ter acesso.
Outro argumento é o de que a agência ultrapassou o seu dever regulamentar, em ofensa aos princípios da separação de Poderes e da legalidade, pois a legislação só a autoriza a editar lista de referência básica de tecnologias a ser coberta pelos contratos, e não uma lista exaustiva dos procedimentos cobertos.
A ADPF foi distribuída, por prevenção, ao ministro Luís Roberto Barroso, também relator das Ações Diretas de Inconstitucionalidade (ADIs) 7088 e 7183, que tratam do mesmo tema.
Rol taxativo da ANS no STJ
A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu no dia 8 de junho que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo. Com o entendimento, as operadoras somente são obrigadas a cobrir aquilo que consta nesta lista.
Na mesma decisão, os ministros estabeleceram que eventuais procedimentos com indicação médica, comprovação científica e sem equivalentes incluídos no rol poderão ter a cobertura requisitada e acolhida pelo plano.
Foram seis votos favoráveis à tese do rol taxativo, três favoráveis ao rol exemplificativo.
O ministro Villas Bôas Cueva afirmou que, apesar do caráter taxativo do rol da ANS, não caberia exclusão tácita dos procedimentos. Diante disso propôs que as excepcionalidades seguissem os seguintes critérios:
- Na regra geral, o rol da ANS é taxativo;
- A operadora não é obrigada a arcar com um tratamento não constante no rol se houver outro eficaz já incorporado;
- É possível a contratação de cobertura ampliada para incluir procedimento não previsto no rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a cobertura de tratamento indicado pelo médico, desde que:
Para isso, a indicação médica deve atender às seguintes condições, definidas pelos ministros do STJ no julgamento do rol da ANS:
- que não seja um tratamento cuja incorporação ao rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS
- que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
- que haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros
- e que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.