Saúde

Judicialização da saúde

Estado não é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo fora da lista do SUS

Tese ainda será definida, mas ministros estipularam exceções, como quando paciente não tem dinheiro e não há tratamento alternativo

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Crédito: Arquivo/Agência Brasil

O Supremo Tribunal Federal (STF) definiu que o Estado não é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo não disponíveis na listagem do Sistema Único de Saúde (SUS) de forma generalizada, mas com base em critérios específicos. A decisão foi tomada pelo plenário na sessão desta quarta-feira (11/3).

Os casos excepcionais, no entanto, serão estabelecidos por meio da tese do julgamento, que será debatida em outra data a ser marcada. Os ministros, no entanto, já manifestaram pontos de entendimento convergente, como quando paciente nem família têm condições financeiras e não há tratamento equivalente pelo SUS.

O caso tem diversos ângulos, todos importantes: política pública de saúde, atendimento a pessoas com doenças graves, impacto fiscal, a intervenção do Judiciário na definição orçamentária para a área por parte dos Executivos e reflexo também na Justiça, já que 42 mil processos sobrestados aguardam a decisão do Recurso Extraordinário 566.471. O processo preocupa o governo e está entre os mais importantes da pauta fiscal da Corte.

O processo recebeu sugestões de conclusões diferentes por parte de vários ministros. O relator, ministro Marco Aurélio, havia proposto uma tese mais ampla, no sentido de que o Estado pode ser obrigado a fornecer remédios de alto custo não disponíveis no SUS quando comprovadas a imprescindibilidade do medicamento e a incapacidade financeira do paciente e sua família para aquisição. 

Já o ministro Luís Roberto Barroso deu um voto mais restritivo, no sentido de que, em regra geral, o Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos não incorporados pelo SUS – mas definiu alguns critérios de excepcionalidade. O voto do ministro Luiz Edson Fachin é semelhante ao de Barroso, apenas com critérios sobre como deve ser feito o pedido na Justiça, preferencialmente como tutela coletiva.

A ministra Rosa Weber acrescentou o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) como um requisito que considera importante e definiu que a veiculação da demanda deve se dar por processo coletivo, da mesma forma que Fachin.

Alexandre de Moraes suscitou a necessidade de certificação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (Conitec) da existência do indeferimento da incorporação do medicamento pleiteado e da inexistência de substituto terapêutico incorporado pelo SUS, além de afirmação de eficácia, segurança e efetividade da droga. 

Fachin também propõe que os pedidos judiciais de remédios só podem ser aceitos quando houver “demonstração de prévio requerimento administrativo junto à rede pública” para concessão do medicamento. Para Fachin, ausente o pedido administrativo, cabe ao Poder Judiciário previamente ouvir o gestor público antes de apreciar os pedidos de liminar. 

“Deve a administração manifestar-se sobre a possibilidade, ou não, de fornecimento do tratamento pretendido, considerando se ele está, ou não, na lista do RENAME (Relação Nacional de Medicamentos), ou se há Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica (PCDT) para a moléstia, analisando a pertinência técnica da pretensão, louvando-se de argumentos como a Medicina Baseada em Evidências, eficácia, segurança, efetividade ou mesmo custo-efetividade do fármaco pretendido”, disse Fachin em seu voto.

Impacto

De acordo com dados do Ministério da Saúde, os gastos apenas do governo federal para o cumprimento de decisões judiciais somaram R$ 3,6 bilhões desde 2017. Os montantes são crescentes, começando com quase R$ 993 milhões em 2017, passando a R$ 1,2 bilhões em 2018 e, em 2019, esses valores chegaram a quase R$ 1,4 bilhão no âmbito da União.

Atualmente, são cerca de 10 mil demandas judiciais em andamento, sem que se conte estados e municípios. Do total, 70% pede o fornecimento de medicamentos, 19% é referente a procedimentos, e 5% a insumos.

Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que, entre 2008 e 2017, o número de demandas judiciais relativas à saúde aumentou 130%. No mesmo período, o número total de processos judiciais cresceu 50%. Isso levou a uma atuação conjunta do órgão com a pasta da Saúde, mantendo um sistema online, o E-NatJus, para reunir notas e pareceres sobre evidências científicas de efetividade clínica para tratamento de doenças e dar auxílio a magistrados para decidir com rapidez pedidos de cautelares. 

Como o presidente da Corte, ministro Dias Toffoli, se declarou impedido para participar do julgamento, o vice Luiz Fux assumiu o comando da sessão. Toffoli atuava como advogado-Geral da União na época em que a ação chegou ao STF e atuar no caso na chefia da AGU, participando inclusive de audiência pública sobre o tema em 2009.

O primeiro a votar nesta tarde foi o ministro Alexandre de Moraes, devolvendo vista pedida pelo seu antecessor, ministro Teori Zavascki. Último dos grandes casos da judicialização da saúde que ainda pendem de conclusão do STF, o RE começou a ser julgado em setembro de 2016, mas foi suspenso por pedidos de vista e adiamentos. 

Os votos

Alexandre de Moraes defendeu o Sistema Único de Saúde (SUS) no sentido da universalidade que oferece à população. Ele comparou, por exemplo, com outras realidades. “Nós vimos a briga imensa no Estados Unidos em torno do Obama Care e o programa nem se compara ao nosso SUS, nem se compara em relação a atendimento ambulatorial, atendimento e medicamentos”, disse.

Ao falar sobre as previsões orçamentárias para as políticas públicas de saúde, ele enfatizou como apenas saúde e educação têm orçamentos carimbados. O que significa que decisões judiciais que determinam fornecimento de medicamentos não previstos impactam diretamente no planejamento de atendimento generalizado da população. 

“Não há mágica orçamentária e não há nenhum país do mundo, nem os sempre citados países nórdicos, que garanta acesso a todos os medicamentos, a todos os tratamentos de uma forma generalizada. O Poder Judiciário deve, sempre que possível, evitar ser elemento desestabilizador da condução do orçamento”, disse o ministro.

Moraes elencou sequência de precedentes por meio dos quais o direito à saúde foi concretizado. O tribunal foi construindo, segundo ele, uma jurisprudência de defesa e garantia do direito à saúde. “A partir dessa construção, tanto o Legislativo quanto o Executivo, especialmente na última década e meia, foram se amoldando e regulamentando a efetividade do direito à saúde. A situação que fez surgir a judicialização da saúde, a ausência de regulamentação, deixou aos poucos de existir em virtude desse movimento e dos protocolos internacionais”, apontou.

O cerne da questão, para ele, não é a discussão entre a necessidade individual à saúde, seja do recorrido ou de pacientes na mesma situação, e do dever ou não do Estado de efetivar esse direito mesmo o medicamento não estando disponível no sistema de saúde. “O que se deve confrontar é o direito individual de saúde e o direito coletivo à saúde. A questão constitucional de saúde é muito mais relevante que o caso concreto, porque é uma questão estruturante de política pública: se a universalidade e a igualdade que a Constituição prevê podem ser substituídas por uma seletividade judicial.”

Rosa Weber

A ministra Rosa Weber afirmou dar ao seu voto o tom do fundamento da tutela processual coletiva como método mais adequado à solução do problema posto. “O argumento da reserva do possível inquestionavelmente constitui limite à atuação judicial. Pouco resolve o magistrado impor ao Estado determinada prestação fática quando este puder escudar-se com a afirmativa de carecer de recursos materiais para cumprir a determinação judicial”, disse a ministra. 

Por outro lado, Rosa afirmou que também não se pode esquecer a situação em que, ao cumprir uma decisão judicial, o Estado estará deixando descobertos outros interesses identicamente relevantes, ou às vezes mais importantes ainda. 

“Tal é o que ocorre quando o magistrado impõe ao Estado a determinação de realizar em certa pessoa uma cirurgia urgente, desrespeitando a fila existente para aquele tipo de procedimento médico. Logicamente, a determinação, se cumprida, acarretará prejuízo para outros tantos interesses idênticos que serão preteridos em prol daquele vindicado judicialmente.”

De acordo com a ministra, o direito à saúde não significa o acesso universal, de maneira absoluta, a prestações e medicamentos. Para ela, quando houver conflito entre questões orçamentárias e a iminente morte de cidadãos, deve prevalecer o direito à vida, ainda que com análise feita caso a caso.

“E se houver iminente comprometimento do Sistema Único de Saúde, a prestação individual não deve ser fornecida pois causaria prejuízo a toda coletividade. O que se pretende evitar foi que um importante bem, embora o exemplo possa ser chamado de bem menor, que seria a vida, singularmente considerada, não suplantasse um bem maior, que é a vida de toda coletividade atendida pelo sistema, considerada o todo.”

A ministra Cármen Lúcia enfatizou a importância do tema, sendo este, para ela, dos maiores problemas não só para o Judiciário e para juízes demandados para decidir casos do tipo, mas ao cidadão. “Quem tem dor, tem pressa sempre. E acho que todos os ministros já estiveram com governadores e prefeitos que dizem que não administram mais recursos da saúde diante do número de demandas judiciais”, afirmou.

O caso

O Recurso Extraordinário 566.471 foi interposto pelo estado do Rio Grande do Norte contra decisão que determinou o fornecimento ininterrupto de medicamentos de alto custo para tratamento de uma doença grave. No caso concreto, a octogenária Carmelita Anunciada de Souza tem miocardiopatia isquêmica e hipertensão arterial pulmonar, e não possui condições financeiras de arcar com o custo dos medicamentos. 

O tratamento prescrito a ela — Revatio (nome comercial do citrato de sildenafila) — não consta na relação do Programa de Dispensação de Medicamentos em Caráter Excepcional do Ministério da Saúde, a listagem que está em debate no caso. No Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, a decisão favorável à paciente foi unânime. O processo chegou ao Supremo em 2007, e desde então aguarda uma solução, que vai balizar decisões em todo o país.


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